29. Лабораторная диагностика парапротеинемических гемобластозов. Миеломная болезнь. Клинико-лабораторная характеристика. Картина периферической крови и костного мозга.

Парапротеинемические гемобластозы (ППГ) — опухоли сис­темы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки диффе­ренцируются до клеток, секретирующих иммуноглобулин: плаз­матических клеток или В-лимфоцитов. Морфологическим суб­стратом опухоли являются плазматические клетки (плазмоцитома) или В-лимфоциты (болезнь Вальденстрема). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают первоначально из одной озлокачествленной клетки, вся масса опухолевых клеток пред­ставляет собой один клон и секретирует один иммуноглобулин. Этот белок может не отличаться по структуре от нормального иммуноглобулина, в некоторых случаях представляет собой только фрагменты молекул. В организме накапливается избыточное ко­личество ненужного, балластного белка — патологического им­муноглобулина (Pig, парапротеина). Pig представлен молекулами иммуноглобулина только одного класса, т. е. отличается чрезвы­чайной гомогенностью, что определяет компактную, четкую по­лосу (М-градиент) парапротеина при электрофорезе белков сыворотки крови.

ППГ называют моноклоновыми иммуноглобулинопатиями. Концентрация парапротеина пропорциональна массе опухолевых клеток и во многом определяет клиническую картину заболевания.

ППГ включают следующие заболевания:

• множественная миелома (плазмоцитома);

• макроглобулинемия Вальденстрема;

• болезни тяжелых цепей;

• лимфомы с парапротеинемией;

• трудноклассифицируемые формы.

Множественная миелома(генерализованная плазмоцитома, иолезнь Рустицкого — Калера) — наиболее частая форма ППГ. Опухоль представлена плазматическими клетками, сохранивши­ми способность секретировать иммуноглобулин (Pig), который накапливается в сыворотке крови. В большинстве случаев проис­ходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс — Джонса). Происходит это в тех случаях, когда опухолевые клетки секрети­руют избыток мелких фрагментов молекул иммуноглобулина — легких полипептидных цепей, которые свободно проходят по­чечный фильтр. В ряде случаев клетки не секретируют избыток легких цепей и белок Бенс — Джонса в моче отсутствует.

Картина крови.Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в начале заболевания могут быть в пределах нормы, или наблюдается умеренная анемия. Снижение уровня гемогло­бина идет параллельно прогрессированию опухоли.

Количество лейкоцитов колеблется от нормальных показате­лей до умеренной лейкопении. Лейкоцитарная формула без особенностей: относительный лимфоцитоз, в некоторых случаях — сдвиг нейтрофилов влево.

Плазматических клеток в крови нет, или они встречаются в небольшом количестве. Большое количество плазматических клеток наблюдается у некоторых больных только в терминальной стадии.

СОЭ резко ускорена у большинства больных (50—70 мм/ч), однако нормальные показатели СОЭ не исключают плазмоцитому.

Количество тромбоцитов может быть несколько повышен­ным на ранних стадиях миеломной болезни, затем развивается тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга у большинства больных десятки процентов плазматических клеток. Количество плазматических клеток более 30% делает диагноз генерализованной плазмоцитомы несомненным.

Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет паропротеина. При электрофорезе белков сыворотки крови парапротеин выяв­ляется в виде компактной полосы (М-градиент) чаще между фракциями р- и у- глобулинов или параллельно с ними. Иммунохимичеекий анализ определяет класс патологического иммуногло­булина (PIgG или PIgA, реже других классов).

Для диагностики и оценки состояния больного также боль­шое значение имеет исследование мочи: обнаружение белка Ьенс — Джонса, парапротеинов при электрофорезе белков мочи, определение типа легких цепей иммуноглобулина при иммунологическом исследовании.

Важнейшие диагностические критерии миеломной болезни:

• количество плазматических клеток в костном мозге более 30%;

• наличие парапротеина (более 35 г/л для PIgGили более 20 г/л дляPIgA);

• очаги остеолиза в плоских костях.

Дифференциальная диагностика генерализованной плазмоцитомы проводится с симптоматическими парапроте'инемиями, которые могут наблюдаться при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе, тяже­лых хронических инфекциях. У пожилых людей изредка встреча­ется парапротеинемия без видимой причины (идиопатическая). При парапротеинемиях неопухолевой природы в костном мозге отсутствует пролиферация плазматических клеток, нет очагов остеолиза, концентрация парапротеина невелика, отсутствует белок Бенс — Джонса в моче.