23. Лабораторная диагностика гемолитических анемий. Виды гемолиза. Компенсированный и субкомпенсированный гемолиз.

Гемолитические анемии — большая группа наследственных и приобретенных заболеваний, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. При них снижена продолжительность жизни эритроцитов. Разруше­ние эритроцитов (гемолиз) может развиться под влиянием эндодогенных и экзогенных причин. К эндогенным причинам относят нарушения структуры гемоглобина или эритроцитов. К экзогенным — воздействие различных токсических веществ, антител, механических повреждений на эритроциты с неизменными морфологическими свойствами и функциональной активностью Гемолиз может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсированном гемолизе анемия не развивается так как снижение числа эритроцитов, обусловленное их гемолн зом, компенсируется выходом новых эритроцитов из костного мозга. Костный мозг при необходимости может повысить свою кроветворную функцию в 6—8 раз. Если у больного на фоне снижения продолжительности жизни эритроцитов наблюдается и длительный гемолиз, то компенсаторные возможности красного ростка костного мозга снижены и он не может восполнить количество разрушенных эритроцитов, в результате чего развивается анемия (декомпенсированный гемолиз).

Клиническая картина гемолитических анемий вариабельна, зависит от этиологии, патогенеза, продолжительности заболева­ния и степени компенсации гемолитического процесса. Клини­чески гемолиз эритроцитов может протекать в виде: 1) периоди­чески возникающих гемолитических кризов, вне кризов больные чувствуют себя здоровыми; 2) хронического течения, которое периодически осложняется гемолитическими кризами.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 90—120 дней. Около 90% состарившихся эритроцитов разрушается в макрофа­гах селезенки с образованием желчных пигментов; 10% эритро­цитов разрушается в капиллярах сосудистого русла с выделением свободного гемоглобина, который в норме составляет 10—40 мг/л. Свободный гемоглобин связывается с белком плазмы гаптоглобином. Гаптоглобин может связать не более 1 г/л свободного ге­моглобина. Связанный с гаптоглобином свободный гемоглобин не проходит через почечный фильтр. Процессы физиологического разрушения старых и образования новых эритроцитов в организме уравновешены. При гемолитических анемиях процессы разрушения эритроцитов преобладают над процессами их образования.

Различают гемолитические анемии с внутриклеточным и с вну- трисосудистым гемолизом. Гемолитические анемии, обусловлен­ные внутриклеточным гемолизом эритроцитов, — чаще наслед­ственные заболевания, имеющие хроническое течение. Для них характерно нарушение мембран эритроцитов, приводящее к повышению их проницаемости для ионов натрия и воды, в резуль­тате чего эритроциты приобретают форму сфероцитов. Нормаль­ные эритроциты, имеющие форму двояковогнутого диска, обла­дают способностью изменять ее, уплощаться, что позволяет им легко проходить через синусы селезенки, в самые узкие места кровотока. Эритроциты в форме сфероцитов задерживаются в сину­сах селезенки, разрушаются, фагоцитируются клетками системы фа­гоцитирующих мононуклеаров. Если в селезенке разрушается много эритроцитов, она увеличивается в размерах вплоть до спленомегалии. Внутриклеточный гемолиз еще называют селезеночным. Гемо­лиз эритроцитов сопровождается образованием желчных пигментов.

Клинические признаки гемолитических анемий с внутрикле­точным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Лаборатор­ные признаки внутриклеточного гемолиза: билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале (кал приобретает темно-коричневую окраску), уробилинурия (за счет всасывания больших количеств стеркобилиногена), сниже­ние осмотической резистентности эритроцитов.

Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом — приобретенные заболевания. Развиваются остро, часто возникновение гемолиза связано с воздействием неблагоприятных факторов: токсинов, приемом лекарств и др. Гемолиз происходит в капиллярах почек, его называют почечным гемолизом. При разрушении эрит­роцитов появляется свободный гемоглобин. Если его содержание превышает 1 г/л, то он не весь свяжется с гаптоглобином. Избыток свободного гемоглобина будет проходить через почечный фильтр, он появляется в моче, за счет чего она становится темно- коричневого или черного цвета (гемоглобинурия). Уровень гемогло- бинурии зависит от содержания свободного гемоглобина и уровня гаптоглобина в плазме. При прохождении через канальцы почек свободный гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпи­телии канальцев, появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Если уровень свободного гемоглобина плазмы значительно возрастает, образуется метальбумин плазмы, за счет которого кровь при остром внутрисосудистом гемолизе приобретает лаковый, коричневатый цвет.

Лабораторные признаки острого внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемоглобина, гемосидеринурия.

Для выработки тактики лечения нужно правильно опре­делить место гемолиза. При внутриклеточном гемолизе рекомен­дована спленэктомия, при внутрисосудистом она не показана.

При диагностике гемолитических анемий используются лабора­торные признаки гемолиза: ретикулоцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале, уробилинурия, изменение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз и др.), гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемо­глобина, гемосидеринурия, появление в эритроцитах телец Гейнца, обнаружение нестабильных гемоглобинов, увеличение гемоглобина Аг, положительные пробы на аутогемолиз эритроцитов, прямая проба Кумбса, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и других ферментов в эритроцитах, характер антител, раздражение красного ростка костного мозга. Перечисленные лабораторные признаки ге­молиза используют дифференцированно при диагностике различ­ных форм гемолитических анемий.