8.Микрофлора влагалища. Причины дисбиоза влагалища. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого. Клинико-диагностическое значение.

Содержимое влагалища образуется за счет транссудации из капилляров слизистой оболочки и продуктов разрушения опу­щенного эпителия влагалищной стенки, к которым примешива­ется секрет шеечных и маточных желез, клеточные элементы влагалищного эпителия, а также бактериальная флора. В женском организме сформированы механизмы, обеспечи­вающие устойчивость половых органов к возможным воздейст­виям патогенных факторов. Одним из механизмов защиты явля­ется многослойный плоский эпителий стенки влагалища. В клет­ках поверхностных слоев эпителия у женщин детородного воз­раста накапливается гликоген. Поверхностные клетки постоянно слущиваются и подвергаются разрушению, при этом гликоген освобождается. Под влиянием влагалищных палочек молочно­кислого брожения (лактобацилл) гликоген расщепляется до мо­лочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влага­лищного содержимого и, следовательно, его бактерицидные свой­ства. В норме рН влагалищного содержимого равно 4,0—5,0. Микробная флора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и условно-патогенным бактериям. Ве Ве­дущая роль принадлежит лактобациллам, которые подавляют рост патогенных микроорганизмов. Известно около десяти видов лактобацилл, 95% которых составляет палочка Дедерлейна.

Таблица

Оценка степени чистоты влагалища (по Heurlein)

Микроскопическая картииа	Степень чистоты
	I	11	III	IV
Палочки Дедерлейна	+ + +	+	+	-
Грамотрицательные кокки и (или) палочки	-	-	++	++
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады	-	-	+ -	+++
Лейкоциты	-	+	++	+++
Эпителиальные клетки	+	+	+	++

Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорга­низмов препятствует перекись водорода, продуцируемая лактобациллами. Этот механизм биологической защиты (способность влагалища к самоочищению) характерен главным образом для женщин детородного возраста, при активном функционировании яичников. Естественная устойчивость к инфекции нарушается в конце беременности, после родов, абортов, при старении. В менопаузе в связи с атрофией эпителия слизистой влагалища изменяется рН, что способствует снижению сопротивляемости к экзо- и эндогенной инфекции. В зависимости от количества лак­тобацилл, патогенных организмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток выделяют следующие степени чистоты влагалищного со­держимого.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — заболевание влагалища без при­знаков воспаления. Нормальная флора влагалища весьма разно­образна и изменчива в зависимости от возраста, фазы менстру­ального цикла, сексуальной активности, беременности и других состояний. Однако признаком здоровья считается преобладание до 95% в микробном пейзаже влагалищных лактобацилл. При бактериальном вагинозе нормальная микрофлора влагалища за­меняется анаэробами типа GardnerellavaginalisиMobiluncus. Та­кая картина расценивается как дисбактериоз. Бактериальная об- семененность влагалища становится намного выше, чем у здоро­вых женщин. Гарднерелла может обнаруживаться у 5—30% здо­ровых женщин, но в небольших количествах, поэтому гардне­релла не считается единственной причиной заболевания. Имеют значение и другие анаэробы. При бактериальном вагинозе число анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает норму. Бакте­риальный вагиноз часто связывают с изменениями гормональ­ного статуса, со снижением общего и местного иммунитета, с антибактериальной терапией антибиотиками и сульфанилами­дами, с сопутствующими заболеваниями женской половой сфе­ры, с использованием внутриматочной спирали.

Бактерии рода Mobiluncusмогут служить маркером заболе­вания, так как у здоровых женщин не выявляются вообще.Mo­biluncusи некоторые другие виды бактерий продуцируют ян­тарную кислоту, которая снижает миграцию нейтрофилов к бак­териям, что угнетает иммунный ответ.

Гарднереллы — это грамвариабельная кокко-бациллярная флора, которая густо покрывает все поля зрения (бактериальный песок) с образованием «ключевых клеток». «Ключевая клетка» — это клетка плоского эпителия, сплошь покрытая кокко-бациллярной флорой. Края клетки могут плохо просматриваться из-за обилия микроорганизмов, образующих плотный ободок.

Гарднереллы — это полиморфные кокки, мелкие палочки, диплобациллы с преобладанием мелких форм (0,3—0,5 мкм х 1,5—3 мкм). Располагаются группами или парами так, что одна пара лежит параллельно другой или конец в конец. В основном расположение их хаотично. Коккобациллы образуют обширные скопления, покрывающие все поле зрения. При окраске метилено- вым синим имеют различную интенсивность окраски.

Mobiluncus— грамотрицательные облигатные анаэробы, име­ющие вид тонких мелких палочек (4—5 мкм х 0,25 мкм) в виде полулуний с заостренными концами. Чаще встречаются палочки более насыщенно окрашенные в центре, концы их остаются бледными, но бывают и равномерно прокрашенные палочки.

Иногда палочки могут быть мельче (1—3 мкм), в виде по­лумесяца, окраска которых локализуется по периферии, поэтому создается впечатление, что микроорганизмы состоят из двух по­ловинок. Как и для гарднереллезной флоры, для Mobiluncusха­рактерен эффект налипания на эпителиальные клетки и форми­рование «ключевых клеток». При слипании флоры наличие в «бак­териальном песке» гарднерелл затрудняет обнаружениеMobiluncus, так как они окрашиваются несколько слабее и находятся как бы на втором плане. Для выявленияMobiluncusнадо выбирать те участки в препарате, в которых бактериальная флора разрежена.

Для бактериального вагиноза характерны выделения с «рыб­ным» запахом, который обусловлен летучими аминами (путресцин, кадаверин), являющимися продуктами жизнедеятельности анаэробов. Выявление аномальных аминов проводится на пред­метном стекле, путем добавления к 1 капле выделений 1 капли 100 г/л КОН, при этом появляется неприятный «рыбный» запах.

Диагноз бактериального вагиноза ставится при наличии хотя бы 3 из следующих признаков: 1) наличие в мазках обильной грамвариабельной кокко-бациллярной флоры и «ключевых кле­ток»; 2) положительный аминный тест; 3) рН влагалищного от­деляемого больше 4,5; 4) наличие мобилункус; 5) отсутствие или небольшое количество лейкоцитов; 6) полное отсутствие молочно-кислых бактерий.

У мужчин исследуются выделения из мочеиспускательного канала. Материал берут через 4—5 ч после мочеиспускания. У женщин исследуют отделяемое из цервикального канала, мо­чеиспускательного канала и из верхнебокового свода влагалища. Материал помещают на предметные стекла, делают мазки и окрашивают 10 г/л водным раствором метиленовой сини или по Романовскому — Гимзе и по Граму. Микроскопический метод диагностики не уступает до­рогостоящему бактериологическому методу.