Функциональная морфология матки человека в родах

Миометрий. Основу миометральной системы матки составляет миоцит – крупная гладкомышечная клетка, являющаяся элементарной сократительной единицей. Никаких морфологических различий между миоцитами миометрия, которые локализованы в разных отделах матки человека в родах (дно, тело, нижний сегмент), нам выявить не удалось. Это первое принципиально важное положение.

С помощью соединительнотканного каркаса, в котором каждая гладкомышечная клетка имеет своё место, миоциты объединяются в первичные цилиндрические пучки. Гексагональная «упаковка» и линейное расположение миоцитов по длине пучка, их жёсткая фиксация в собственных соединительнотканных ячейках внутри пучка и наличие индивидуальной соединительнотканной оболочки снаружи и позволяют идентифицировать это морфологическое образование как первичный цилиндрический пучок. В его толще некоторые (но не все!) миоциты к родам образуют систему щелевых контактов, поскольку расстояние между некоторыми из клеток бывает меньше 20 нм. Толщина наружной соединительнотканной оболочки первичного цилиндрического пучка всегда превышает 20 нм, поэтому никаких прямых контактов гладкомышечные клетки, локализованные в разных, даже рядом расположенных пучках, не имеют. Это второе принципиально важное положение.

Если отдельную гладкомышечную клетку рожающей матки человека можно рассматривать как элементарную сократительную единицу, то первичный цилиндрический пучок можно рассматривать как первичную сократительную единицу миометрия.

Первичные цилиндрические пучки гладкомышечных клеток миометрия объединены в большие цилиндрические или пластоподобные пучки, состоящие из нескольких десятков первичных цилиндрических пучков, «упакованных» вдоль длинника этого крупного - диаметром до 1,5-2,0 мм, образования. Основу миометрия в родах составляют большие цилиндрические пучки, вокруг центральной оси которых по спирали располагаются малые цилиндрические пучки. Пластоподобные пучки – их значительно меньше – локализованы только на поверхности матки под брюшиной. Они имеют вид ленты, ширина которой в несколько раз превышает их толщину. Каждый большой цилиндрический пучок имеет собственную соединительнотканную оболочку, абсолютно исключающую возможность прямого контакта между миоцитами разных пучков.

Мы до сих пор остаёмся единственными в мире авторами, которые изучали морфологию миометрия рожающей матки человека в растянутом состоянии, то есть, в том состоянии, в котором пучки миометрия находятся in situ. Что нам удалось установить?

Первое. Большие цилиндрические и пластоподобные пучки миометрия рожающей матки являются функциональными сократительными единицами.

Второе. Каждая функциональная сократительная единица миометрия имеет анатомические точки фиксации, которые определяют «начало» и «конец» каждого из больших цилиндрических или пластоподобных пучков. Так вот, все морфологические образования, которые можно было уверенно идентифицировать как анатомическую точку фиксации больших пучков, были локализованы либо в области нижней трети нижнего сегмента, в области истмико-цервикального соустья, либо в области связок матки – круглых, кардинальных, крестцово-маточных и пузырно-шеечных. В толще миометрия, локализованного в области дна, тела матки и двух верхних третях нижнего сегмента подобных образований нам обнаружить не удавалось. Это означает, что каждая отдельная функциональная сократительная единица миометрия матки в родах одновременно может быть локализована не только в разных отделах матки по вертикали, но и в разных слоях её мышечной оболочки «по толщине» и в разных «половинах» органа. Это третье принципиально важное положение.

Однако «принадлежность» каждой или большинства функциональных сократительных единиц разным отделам матки вовсе не означает, что в родах миометрий можно рассматривать как «гигантский функциональный синцитий» [11]. С точки зрения миоархитектоники миометрий рожающей женщины является трёхмерным сетчатым образованием во всех плоскостях и отделах органа: в дне, теле и двух верхних третях нижнего сегмента. Никаких чисто продольных или поперечных (циркулярных) гладкомышечных пучков в рожающей матке нет. На отдельных участках своей анатомической длины каждая из функциональных сократительных единиц имеет либо косопоперечное, либо косопродольное расположение, которое может переходить в близкое к горизонтальному только в том случае, если эта часть пучка будет локализована в области корпорально-истмического соустья («контракционного кольца»). По особенностям «хода» в миометрии больших цилиндрических пучков можно выделить три их «вида». При первом «виде» большой цилиндрический пучок «начавшись» в одной из связок матки, пройдя по спирали часть миометрия тела матки, «заканчивается» в другой связке. При этом «виде» большинство пучков локализуется в поверхностных слоях тела матки. К этому же виду относятся и большие пластоподобные пучки, которые локализуются в самых поверхностных слоях мышцы тела матки.

Ко второму «виду» функциональных сократительных единиц принадлежат только большие цилиндрические пучки, которые «начавшись» в одной из связок матки, могут переходить из одного отдела матки в другой, например, из тела в нижний сегмент. При этом они обязательно делают полукольцо в области истмико - корпорального соустья. К третьему «виду» принадлежат функциональные сократительные единицы (большие цилиндрические пучки), которые не выходят за пределы тела матки, но обязательно участвуют в «строительстве» контракционного кольца. При этом для второго и третьего «вида» функциональных сократительных единиц рожающей матки характерно их «присутствие» в разных отделах миометрия и по толщине. То есть, в миометрии эти большие цилиндрические пучки могут локализоваться то в более глубоких, то в более поверхностных отделах миометрия.

Существуют два формальных морфологических признака, которые позволяют выделить из миометрия тела рожающей матки два слоя – поверхностный (наружный) и глубокий (внутренний). Первый признак основан на учёте того, что большинство цилиндрических пучков и все пластоподобные, анатомические точки фиксации которых расположены в связках матки, создают поверхностную структуру – «рубашку матки», жёстко фиксированную к костям таза. Второй признак – это уникальные особенности развития сосудистой системы в глубоких слоях миометрия, которые позволяют чётко выделить внутренний слой миометрия тела матки, который давно получил название «сосудистый».

Таким образом, с позиций формальной морфологии можно достаточно чётко утверждать, что:

1. Вся мышечная оболочка рожающей матки человека состоит из абсолютно идентичных в морфологическом отношении элементарных сократительных единиц - гипертрофированных гладкомышечных клеток, которые объединяются в первичные, малые цилиндрические пучки, уже из которых, в свою очередь, образованы большие цилиндрические и пластоподобные пучки, являющиеся основной функциональной сократительной единицей миометрия. Пластоподобные пучки встречаются только в самых поверхностных слоях миометрия, под серозой матки, и локализованы только в её теле. Большие цилиндрические пучки составляют основу сократительной системы миометрия и одновременно могут локализоваться своими отдельными частями во всех отделах матки – дне, теле и нижнем сегменте.

2. Все анатомические точки фиксации больших цилиндрических и пластоподобных пучков локализованы либо в связках матки, либо в нижней трети нижнего сегмента, в зоне истмико-цервикального соустья.

3. Гладкомышечные клетки, входящие в состав больших цилиндрических и пластоподобных пучков не имеют морфологически выявляемых контактов с гладкомышечными клетками, локализованными в других пучках. Определённая часть клеток, локализованных в малых первичных цилиндрических пучках, в родах связана между собой высокопроницаемыми щелевыми контактами.

4. Миоархитектоника рожающей матки во многом определена тем, что миометрий в родах на протяжении всего первого периода находится в оптимально растянутом состоянии (2l₀). Функциональные сократительные единицы создают трёхмерную сетчатого вида структуру, в которой каждый элемент имеет спиралевидный, по отношению к плоскости поверхности маточной оболочки, ход. Поэтому в каждой конкретной точке оболочки тела и нижнего сегмента матки каждая отдельная сократительная единица расположена по отношению к длиннику матки либо косопродольно, либо косопоперечно. Исключением является только зона контракционного кольца, в котором все сократительные единицы определённой своей частью входят в состав полупетлевой структуры и находятся в почти горизонтальной плоскости. Переход функциональной сократительной единицы из косопродольного или косопоперечного положения в горизонтальное создаёт анатомическую деформацию хода пучка – его перегиб как в месте входа пучка из тела матки в структуру контракционного кольца, так и в месте его выхода из этой структуры в ткань нижнего сегмента, в которой он вновь приобретает либо косопродольный, либо косопоперечный ход. Это четвёртое принципиально важное положение.