II. О биомеханических аспектах функционирования гемодинамических систем матки в родах

Выше мы уже указывали на то, что в гемодинамике матки к началу родов происходят значительные изменения, которые влияют на течение родового процесса [7-9,12-17,18,19,20,45,46,50-53]. В блестящих работах Brotanek и соавт. [55,56] ещё в 1969 году было чётко показано, что гемодинамика рожающей матки имеет принципиально важные отличия от сокращающейся во время беременности матки – даже если интенсивность сокращения миометрия при этом одинакова. Более того, эта группа авторов была первой, которая допускала, что именно характерные изменения маточной гемодинамики могут стать факторами инициации родов. В 1973 году Smyth [58] в статье с символическим названием «Биомеханика маточной активности» чётко связал процесс раскрытия шейки матки с увеличением объёма интервиллёзного пространства в результате депонирования в нём крови. Его данные были подтверждены Bleker и соавт. [54]. Dolezal и соавт. [57] чётко показали, что эффективность родовой схватки прямо зависит от наличия феномена «замедления маточного кровотока во время первой фазы диастолы схватки». Изучив материалы мировой литературы, посвящённые гемодинамике матки в родах, которые мы обобщили в ряде публикаций [25,26,27,28,29,30,37,38,41,42], мы пришли к пониманию того, что гемодинамическая система матки играет основную роль в биомеханике родовой схватки у человека.

Что сегодня абсолютно достоверно известно?

Известно то, что в родах функционируют три особых контура кровообращения, каждый из которых «вносит свой вклад» в биомеханику родовой схватки. Сократительный цикл матки в родах состоит из трёх фаз – паузы между схватками, фазы сокращения матки – систола схватки и фазы расслабления – диастолы схватки. Каждая из этих фаз характеризуется различной величиной и особенностями напряжения миометрия и величиной внутримиометрального и амниотического давлений. Специальными исследованиями мы доказали, что величины внутримиометрального и внутриамниотического давлений практически равны на всех этапах маточного цикла [23,24,26,29,37,41]. То есть, в каждой из фаз сократительного цикла в каждом из контуров кровообращения происходят изменения гемодинамики, которые, в первую очередь, связаны с особенностями венозного дренажа матки в целом, венозного дренажа в каждом из контуров кровообращения и особенностями притока артериальной крови.

Миометральный контур

В паузе между родовыми схватками, на фоне максимально низкого (базального) тонуса миометрия, кровоток в собственной сосудистой системе мышечной оболочки матки сохраняет интенсивность, существенно не отличающуюся от его интенсивности перед началом родов. Это составляет объём около 10 мм.мин^-1/100г. м. С началом сокращения миометрия в систолу родовой схватки и до достижения максимума напряжения мышцы на пике схваток интенсивность миометрального кровотока не только сохраняется, но ещё и имеет тенденцию к увеличению. То есть, в миометрии женщины, вступившей в роды, в миометральном контуре кровообращения начинает функционировать система изоволюмической регуляции кровотока. Это означает, что при повышении внутримиометрального давления в систолу схватки при автоматическом повышении трансмурального давления в сосудах венозного «конца» контура как следствие существенно повышается сопротивление току крови. При этом интенсивность сброса крови из контура в муральную венозную систему матки не только не снижается, а имеет тенденцию к усилению. Если учесть, что после достижения величины внутримиометрального (внутриамниотического) давления 25-27 мм.рт.ст. венозный отток из матки полностью блокируется. То есть, весь объём крови, поступающий из миометрального контура в разделительный венозный синус в систолу и диастолу схватки, в промежутке, когда давление в полости амниона сохраняется выше 25-27 мм.рт.ст., депонируется в лакунарно трансформированных венах мышечной оболочки матки. Поскольку депонирование крови осуществляется по градиенту давления, то оно носит силовой характер. Опыт показывает, что продолжительность заключительной части систолы и начальной части диастолы эффективной физиологической родовой схватки составляет от 30 до 45 секунд после превышения величины внутримиометрального давления 27 мм.рт.ст.. То есть, в этот промежуток времени в лакунарно трансформированную внутримиометральную венозную систему под давлением депонируется от 50 до 75 мл крови.

Механизм изоволюмической регуляции кровотока в миометрии во время родовой схватки практически не изучен. Безусловно, он связан с резким понижением сопротивления в артерио-артериолярной части контура, а, значит, с расширением диаметра мелких артерий и, особенно, артериол. Но что заставляет их увеличивать свой диаметр именно во время сокращения миометрия остаётся пока неизвестным. Несомненно то, что популяция сосудов миометрия, развивающаяся во время беременности, по мере процесса гипертрофии миоцитов мышечной оболочки матки безусловно обладает особыми свойствами. Не исключено, что и сами миоциты после адаптивной гипертрофии могут приобретать особые свойства, а именно, продуцировать медиаторы, способные дилатировать сосуды мышцы матки только в момент изометрического сокращения.