22. Клинические симптомы острого распространенного перитонита.

Клиника определяется локализацией первичного источника процесса, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

В клинике различают 3 стадии:

- реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром (сильные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения). Рвота, не приносящая облегчения, задержка стула и газов. Вынужденное положение больного – на боку, с приведенными к животу коленями. Асимметрия живота, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации живо напряжен, болезнен. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского «+», тахикардия, повышение температуры. Язык сухой. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

- токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица (Лицо Гиппократа), язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника - живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций др органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

- терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалит процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

25. Диагностика перитонита.

Клиника перитонита подтверждается лабораторными данными: возрастанием лейкоцитарного индекса интоксикации или соотношения нейтрофилы/лимфоциты; признаками дегидратации и сгущения крови (по показаниям гематокрита); повышением осмолярности плазмы и содержания молекул средней массы; Снижение парциального давления кислорода, падение концентрационного индекса по креатинину и мочевине, нарастание азотемии, билирубинемии и активности маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, ГГТП).

Для рентгенодиагностики перитонита выполняются рентгенограммы гр клетки и живота, латерография на левом боку, по особым показаниям, контрастное исследование желудка при приеме внутрь небольшого количества бариевой взвеси.

Рентгенологические признаки перитонита: свободный газ в брюшной полости, высокое стояние купола диафрагмы, наличие реактивных воспалительных изменений в нижних отделах легких и плевральной полости. При паралитическом состоянии тонкой кишки в ее просвете определяются газы и многочисленные мелкие уровни жидкости.

Часто рентгенологическая диагностика перитонита осуществляется в раннем послеоперационном периоде. Рентгенологические признаки послеоперационного перитонита:

- преобладающее вздутие тонкокишечных петель в зоне вероятного патологического процесса;

- утолщение складок слизистой оболочки кишки на ограниченном участке;

- умеренное расширение межпетельных пространств и боковых каналов живота;

- скопление жидкого содержимого в просвете кишки с формированием нечетких уровней;

- отдельные скопления газов в ободочной кишке с отсутствием в ней плотного содержимого.

Достаточно результативна лапароперитонеоскопия (видеолапароскопия). Выявляются: гиперемия брюшины, уменьшение ее блеска до его полного отсутствия, фибринозные наложения, жидкий экссудат (серозный, гнойный, гнилостный, геморрагический), отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишечника.

Контроль за содержимым, поступающим по дренажной трубке, анализ экссудата из брюшной полости. В нем м/т отмечаться высокая концентрация амилазы, примесь желчи, кишечного содержимого, кала, мочи, крови.

Бактериоскопия и бактериологический посев.

Дифференциальный диагноз проводят с диабетическим псевдоперитонитом, тиреотоксическим "острый живот". ИМ, печеночные и почечные колики, ушибы брюшной стенки с субсерозными мелкими кровоизлияниями, закрытая травма позвоночника с радикулярным синдромом.