115. Хирургические методы лечения рака толстой кишки.

Принципы:

а) удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток;

б) удаление региональных брыжеечных лимфоузлов;

Опухоли слепой и восходящей кишок удаляются при правосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается м/у тощей кишкой и поперечноободочной кишкой. Лигируются при резекции и пересекаются подвздошноободочная и правые ободочные ветви верхней брыжеечной артерии. При наличии опухоли в печеночном изгибе пересекается и срединная ободочная артерия.

При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, ее удаляют, анастомозируя восходящую и нисходящую кишки, при этом перевязывается срединная ободочная артерии. М/т выполняться удаление прокс отделов толстой кишки от слепой до селезеночного изгиба. Анастомоз будет м/у тощей и нисходящей кишкой. При опухолях селезеночного изгиба выполняется проксимальная резекция от слепой кишки до нисходящей. Накладывается анастомоз м/у нисходящей кишкой и тощей кишкой. Нижняя брыжеечная артерия не пересекается.

Если опухоль располагается в нисходящей части толстого кишечника, пр-т левостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза м/у дистальной частью поперечноободочной кишки и верхней частью прямой кишки. В зоне операции м.б поджелудочная железа, селезенка, мочеточник, яичниковая или яичковая вены.

При раке сигмы выполняется либо левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмы.

При ректосигмоидном расположении опухоли выполняется передняя резекция. Прямая кишка мобилизуется из пресакрального пространства. Тазовая брюшина иссекается.

Резекция того или иного участка кишки с опухолью, всегда сопровождается удалением прилежащей жировой ткани вместе с лимфатическими узлами в ней располагающимися.

116. Клиника рака желудка в зависимости от локализации и характера роста.

1) Рак пилорического отдела желудка. Проявл симптомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушением эвакуации его содержимого. Тяжесть, чувство распирания в эпигастр обл после приема пищи. По мере сужения просвета выходного отдела желудка тяжесть и распирание в верхней части живота становятся постоянными и усиливаются после еды. Хар-но чувство быстрого насыщения после приема пищи. Отрыжка воздухом, а впоследствии пищей. При выраженном нарушении эвакуации содержимого из желудка и брожении пищи возникает отрыжка "тухлым", появляется рвота непереваренной пищей, съеденной за много часов (иногда за 2 - 3 сут) до рвоты. Боль постоянная, усиливающаяся после еды вследствие увеличения перистальтической активности. В этих случаях боли принимают схваткообразный характер, достигая максимальной интенсивности вскоре после приема пищи. Быстрое прогрессирование общих симптомов заболевания: больные обезвоживаются, худеют.

При экзофитной форме роста рака симптомы стеноза выхода из желудка развиваются довольно поздно. Изъязвление опухоли сопровождается кровотечением, проявляющимся кровавой рвотой или меленой. Чаще отмечается скрытое кровотечение из распадающейся опухоли, не манифестирующееся изменением окраски кала или примесью крови в рвотных массах.

2) Рак проксимального отдела желудка. Длит время протекает бессимптомно. Первым симптомом я-я боль в эпигастр обл и за мечевидным отростком. Боль иррадиирует в лев плечо и межлопаточное пространство, в лев половину грудной клетки. Носит приступообразный хар-р по типу стенокардии.

При распространении опухоли на кардиальное кольцо и брюшную часть пищевода появляется дисфагия. Вначале она я-я непостоянной и возникает в ответ на прием грубой плотной пищи. По мере прогрессирования процесса дисфагия становится постоянной, отмечается затруднение прохождения и жидкой пищи, больные быстро истощаются.

3) Для локализации рака в кардиальной части желудка хар-ны слюнотечение, длительная упорная икота (за счет прорастания опухолью ветвей диафрагмального нерва), рвота слизью и недавно съеденной непереваренной пищей ("пищеводная" рвота).

4) Рак тела желудка. Хар-ся длительным латентным течением. На первый план выступают общие симптомы заболевания. Местные симптомы появляются поздно при достижении опухолью значительных размеров. Первым симптомом я-я профузное желудочное кровотечение, проявляющееся рвотой неизмененной кровью или цвета "кофейной гущи". Интенсивным бывает кровотечение из распадающейся опухоли малой кривизны тела желудка за счет разрушения нах-ся ветвей лев желудочной артерии.

5) Рак большой кривизны и дна (свод) желудка. Длительное время протекает без характерной клиники. Местные проявления болезни определяются в поздних стадиях. При распространении рака дна желудка на кардиальную часть его и брюшную часть пищевода развивается дисфагия.

Прорастание рака большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку пр-т к формированию желудочно-толстокишечного свища. Клинически проявляется в виде диареи с примесью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом каловых масс. Опухоль желудка, прорастая в толстую кишку (без образования свища), суживает ее просвет, что проявляется симптомами хр частичной обтурационной КН - вздутием живота, усилением перистальтики, схваткообразными болями, урчанием в животе, затруднением отхождения стула и газов.

6) Тотальное поражение желудка раком. Наблюдается при эндофитной форме роста опухоли и проявл в виде постоянных тупых болей в эпигастр обл, чувства тяжести, переполнения, быстрого насыщения после еды. Последняя группа симптомов связана со значительным уменьшением емкости желудка.