6) Правосторонняя почечная колика.

Отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в пр бедро, половые органы. Отмечаются учащенное мочеиспускание и «+» симптом поколачивания. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия.

48. Тактика хирурга при остром холецистите.

Острый холецистит я-я показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар и требует проведения оперативного вмешательства. При поступлении в стационар начальное лечение пациентов с острым холециститом вкл снятие нагрузки на кишечник (голодание), в/в гидратацию, обезболивание и назначение в/в а/б. В лёгких случаях заболевания а/б терапия закл в назначении одного а/б средства широкого спектра действия.

Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом решается в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации.

Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность кот з/т от категории тяжести физического состояния больного.

Метод выбора - ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрескожная холецистостомия в сочетании с а/б терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

49. Осложнения острого холецистита.

1) Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в его полости. Присоединение инфекции на фоне сохр-ся обтурации пузырного протока м/т привести к эмпиеме жёлчного пузыря.

Симптомы: лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль, но у больных старческого возраста они м.б смазанными.

2) Околопузырный абсцесс.

3) Перфорация желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит м/т привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация пр-т за счёт давления камня на некротизированнную стенку.

Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации: тошнота, рвота и боль в пр верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.

Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря:

- Острая перфорация с жёлчным перитонитом.

- Подострая перфорация с околопузырным абсцессом.

- Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

4) перитонит;

5) механическая желтуха;

6) холангит;

7) жёлчные свищи (наружные или внутренние);

8) острый панкреатит - инфицированная желчь я-я активатором трипсина или вазомоторные нарушения ПЖ или же непосредственный переход на нее инфекции приводят к панкреатиту с развитием картины жирового панкреонекроза.

50. Консервативное лечение при остром холецистите.

1) Диетотерапия:

В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза на 1-2 дня. Далее назначают Диету №5а, при исчезновении всех острых явлений переход на Диету №5.

2) Обезболивающие и спазмолитические средства:

- Меперидин (Промедол, Демерол) - наркотический анальгетик, обеспечивающий адекватное обезболивание, не пр-т к нарушению тонуса сфинктера Одди. Назначается в разовой дозе 0,04г перорально, в/в, в/м, п/к. Суточная доза составляет 0,16г.

- Парацетамол - НПВС. Назначают в разовой дозе равной 750 мг.

- Анальгин, Баралгин М - Ненаркотический анальгетик. Назначают в/в или в/м по 1-2 мл 50% р-ра 2-3 р/д, макс суточная доза составляет 2 г.

- Папаверина гидрохлорид - Миотропный спазмолитик. Снижает тонус. Расслабляет гладкие мышцы внутр органов и сосудов. Назначают п/к, в/м - по 1-2 мл 2-4 р/сутки; в/в, медленно - по 1 мл c предварительным разведением 2% р-ра в 10-20 мл изотон р-ра натрия хлорида.

3) Антибиотикотерапия:

При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой - Ампициллин 4-6 г/сут.

При тяжёлой септицемии комбинация антибиотиков:

Гентамицин 3-5 мг/кг/сут + Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. или

Метронидазол + Цефалоспорины III поколения.

4) Дезинтоксикационная терапия:

В/в р-р 5% глюкозы, физ раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки.

5) Противорвотные:

Церукал в/м по 0,01 г (2 мл 0,5% раствора) 1—3 р/д.

54. Особенности патогенеза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез язвенной болезни желудка:

До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе ЯБЖ и ДПК играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр.

Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка.

Этот вид бактерии приспособлен к выживанию в усл низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать т/о антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в ДПК; при низкой секреции соляной кислоты, микроб м/т колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. Выделение слизи данными клетками нарушается и повреждается защитный барьер слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия ДПК представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование участков пр-т под воздействием выраженной кислотной агрессии, при кот кишечный эпителий ДПК превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и в слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.