37. Дифференциальная диагностика острого панкреатита.

1) Для перфорации язвы желудка или 12п-кишки в отличие от панкреонекроза хар-но внезапное появление «кинжальных» болей. Больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. Для прободения рвота не хар-на. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.

2) Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, хар-ся острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

3) Острый аппендицит - начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря) отдифференцировать сложно. Ключевые моменты дифдиагностики в этих ситуациях - лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

4) Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифдиагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий хар-р болей.

5) Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита хар-ся острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного/забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии.

6) Дифдиагностику с ИМ и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

38. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Все больные острым панкреатитом/с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

1) Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

- голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания

- зондирование и аспирация желудочного содержимого

- местная гипотермия (холод на живот)

- анальгетики ненаркотические (Анальгин в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; Трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)

- анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (Тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).

- спазмолитики: вводят одно из следующих спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к)

- инфузионная терапия в объёме 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

- Базисные инфузионные растворы: солевые ( 0,9% р-р хлорида натрия), 5% или 10% р-ры декстрозы.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией:

- Контрикал не менее 50 тыс. ед., в течение первых 5 суток заболевания

- Гордокс не менее 500 тыс. ед. в/в, в течение первых 5 суток заболевания

- Омепразол по 20 мг 2 раза в день

- Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.

- Фамотидин в/в, по 40 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.