ukazaniya_po_vph_2013

11

Глава 1

СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕ- СКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ

1.1. Военно-медицинская доктрина

Ввоенной доктрине Российской Федерации (2010) указывается, что будущие военные конфликты будут отличаться скоротечностью, избирательностью и высокой степенью поражения объектов, быстротой маневра войсками и огнем, применением различных мобильных группировок войск.

Оказание помощи раненым на войне основано на идеологии этапного лечения по В.А. Оппелю (1916), в соответствии с которой «раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таковом пособии обнаружена надобность. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для его здоровья».

Всложных условиях боевых действий этапное лечение раненых реализуется с помощью военно-медицинской доктрины2. Военно-медицинская доктрина включает в себя единое понимание задач медицинской службы по спасению жизни раненых, быстрейшему излечению и восстановлению их боеспособности; единый взгляд на принципы лечения и эвакуации; единое понимание принципов лечебной работы в полевых условиях, использования сил и средств медицинской службы, применения разнообразных методов ее работы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки.

Эта доктрина сохраняет актуальность и сегодня с учетом особенно-

стей современного лечебно-эвакуационного обеспечения войск, таких как:

-сокращение числа этапов медицинской эвакуации,

-изменение содержания видов медицинской помощи,

-необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирургической помощи к раненым,

-внедрение методологии «многоэтапного хирургического лечения»,

-увеличение роли специализированной медицинской помощи.

1.2.Современные этапы медицинской эвакуации и виды медицинской помощи

Вмирное время хирургическая помощь в медицинских частях и лечебных учреждениях Минобороны оказывается в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ от 21.11.2011), стандартами медицинской помощи, принятыми Минздравом. В условиях военных конфликтов медицинская помощь раненым эшелонируется согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» и значительно отличается от рекомендуемой для мирного времени.

2 Впервые сформулирована в 1942 году под руководством Е.И. Смирнова

12

На поле боя и после эвакуации в медицинские подразделения, части и учреждения раненым оказываются следующие виды медицинской помощи: (место оказания и виды медицинской помощи раненым в современных вооруженных конфликтах представлены в табл. № 1.1.)

					Таблица № 1.1.
	Схема эшелонирования медицинской помощи раненым
Уро-	Место оказания медицинской		Виды медицинской помощи
вень*	помощи
1	Поле боя		Первая помощь
	Пункт сбора раненых, меди-		Доврачебная помощь
	цинский пост роты
	Медицинский пункт батальона		Доврачебная помощь. Первая вра-
			чебная	помощь	тяжелораненым в
			сокращенном объеме
2	Медицинская рота	бригады.	Первая врачебная помощь. Квали-
	Медицинский отряд		фицированная		хирургическая по-
			мощь по неотложным и срочным
			показаниям
3	Многопрофильный	военный	Специализированная (в том числе
	госпиталь		высокотехнологичная)			хирургиче-
			ская помощь по неотложным, сроч-
			ным и отсроченным показаниям
4	Окружной военный госпиталь		Специализированная (в том числе
	с филиалами и структурными		высокотехнологичная)			хирургиче-
	подразделениями.		ская помощь и лечение, медицин-
			ская	реабилитация.		Долечивание
			легкораненых

5Главный и центральные военСпециализированная (в том числе

ные госпитали, клиники Воен-	высокотехнологичная) хирургиче-
но-медицинской академии	ская помощь, лечение и медицин-
	ская реабилитация тяжелораненых

*Примечание – международная классификация этапов медицинской эвакуации, характеризующая их возможности по оказанию медицинской помощи раненым

первая помощь - комплекс элементарных мероприятий, направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития тяжелых осложнений;

доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий (с определением тяжести ранений), направленных на исправление ошибок и дополнение первой помощи, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку раненых к эвакуации;

первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий (с постановкой предварительного диагноза и определением сортировочной группы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих

13

последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации;

квалифицированная хирургическая помощь - комплекс хирургических мероприятий, направленных на временное или постоянное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при возможности по назначению);

специализированная (в том числе высокотехнологичная) хирургическая помощь – эшелонированный комплекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отношении раненых специалистами с применением сложных методик и специального оборудования;

медицинская реабилитация - комплекс организационных, лечебных и медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненных военнослужащих с целью быстрейшего восстановления их боеспособности.

1.3. Медицинская помощь на поле боя, в пункте сбора раненых, на медицинском посту роты и в медицинском пункте батальона (1-й уровень)

Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а также стрелками-санитарами) должна быть осуществлена в ближайшие 10 минут после ранения, что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжающимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания.

Мероприятия первой помощи:

-вынос или вывоз раненых из боевых порядков (из-под огня противника);

-временная остановка наружного кровотечения из раны: при профузных артериальных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повязка из пакета перевязочного индивидуального (ППИ), в том числе (при сильных кровотечениях у корня конечности или на туловище) с применением средства «Гемостоп» из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ);

-устранение асфиксии (открывание рта, очистка полости рта и глотки, поворот раненого на бок или на живот);

-устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ и наложение поверх неё циркулярной повязки);

-закрытие ран всех локализаций асептической повязкой из ППИ;

-наложение при ожогах асептических повязок из табельных перевязочных средств с лиоксазином из АППИ;

-транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных со-

14

судов, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей;

-обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ);

-профилактика раневой инфекции (приём внутрь таблетированного анти-

биотика из АППИ).

Доврачебная помощь, которую оказывают фельдшера МПб, включает следующие мероприятия:

-проверка и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше,

-внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери (в сложных условиях резервным путем восполнения кровопотери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора специальной иглой),

-устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, введением воздуховода,

-ингаляция кислорода, придание полусидячего положения - при ранениях груди с острой дыхательной недостаточностью,

-повторное введение аналгетиков при болях,

-согревание раненых, утоление жажды (кроме раненных в живот).

Врач - командир медицинского взвода батальона - при развертывании МПб производит медицинскую сортировку раненых и оказывает первую врачебную помощь. Ввиду сложности условий её оказания и ограничения имеющихся ресурсов, мероприятия первой врачебной помощи в батальоне

сокращаются и проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последствиями ранений (остальные раненые получают доврачебную помощь).

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона (первая врачебная помощь в сокращенном объеме):

-временная остановка наружного кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), наложение жгута,

-устранение асфиксии тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, атипичная трахеостомия с введением канюли в рану гортани или трахеи,

-устранение открытого пневмоторакса наложением табельной или импровизированной окклюзионной повязки,

-устранение напряженного пневмоторакса с применением специального набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом для перевода напряженного пневмоторакса в открытый),

15

-противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери (струйная инфузия плазмозаменителей, наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильном переломе костей таза, транспортная иммобилизация табельными шинами, ингаляция кислорода, обезболивание введением аналгетиков),

-профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина

1,0 мл.

При возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора

раненых и медпункта батальона осуществляется вертолетами

непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые эвакуируются в медр бр (омедо СпН, омедо амедбр).

1.4. Медицинская помощь в медицинской роте бригады, отдельном медицинском отряде (2-й уровень)

В этих медицинских частях оказывается первая врачебная помощь и – при невозможности своевременной дальнейшей эвакуации - квалифицированная хирургическая помощь по неотложным и срочным показаниям.

Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – в течение 1

часа с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную подготовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания хирургической помощи.

Мероприятия первой врачебной помощи3:

-временная остановка наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложением давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с препаратом «Гемостоп»), при неэффективности - наложение жгута,

-контроль ранее наложенных жгутов с целью их снятия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний; при возобновлении кровотечения производится его остановка перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой (у основания конечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови в конечности;

-при острой кровопотере - внутривенное введение плазмозаменителей с продолжением инфузии в процессе дальнейшей эвакуации (при нестабильной гемодинамике);

-устранение асфиксии (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям - санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, коникотомия);

3 Соответствуют перечню мероприятий “Pre-Hospital Trauma Life Support” – международному стандарту неотложной догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах

16

-борьба с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнением сегментарной паравертебральной блокады при множественных переломах ребер;

- устранение	открытого пневмоторакса путем герметизации плевраль-
ной полости	с помощью табельной или импровизированной окклюзион-

ной повязки;

-устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии специальным или импровизированным набором;

-блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация табельными средствами (при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей);

-внутритазовая блокада и наложение противошоковой тазовой повязки при нестабильных переломах костей таза,

-надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи;

-блокада поперечного сечения выше наложенного жгута и отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;

-снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической повязки на раны, зараженные ОВТВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);

-введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно – при проведении инфузии растворов или внутримышечно); раненым, манипуляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик может вводиться паравульнарно;

-подкожное введение столбнячного анатоксина (1,0 мл однократно), если он не вводился ранее;

-внутримышечное введение аналгетиков;

-производится заполнение первичной медицинской карточки (форма 100) или внесение в неё дополнительных сведений, если она была заведена ранее.

Поток раненых при поступлении в медицинскую роту (омедо) разделяется на ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых) и носилочных, среди которых выделяются три группы: нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям для спасения жизни (в сроки до 2 часов после ранения), нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, которые разовьются, если не выполнить операции в ближайшие сроки (до 4 часов после ранения), нуждающиеся в оказании

17

хирургической помощи по отсроченным показаниям, задержка операций у которых в течение первых суток после ранения, благодаря антибиотикопрофилактике, относительно безопасна.

При налаженной эвакуации, после оказания первой врачебной помощи в порядке очередности по указанным группам, осуществляется срочная доставка данных категорий раненых не позднее оптимальных сроков в многопрофильный военный госпиталь (МВГ).

В случае невозможности своевременной эвакуации – неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи (при задержках эвакуации к медицинской роте прикомандировывается группа медицинского усиления). Первая врачебная помощь этим раненым оказывается в качестве предоперационной подготовки.

При поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации, вынужденно выделяется группа

«неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике»

(безнадёжных) раненых, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании специализированной хирургической помощи. Им осуществляется симптоматическое лечение. Это следующие раненые:

-с пулевыми диаметральными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой;

-с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания;

-с крайне тяжелыми сочетанными ранениями, неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой;

-обожженные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60%

инарушениями жизненных функций;

-пораженные с крайне тяжелыми КРП (доза проникающей радиации 4-5 Гр и более);

-раненые с суммой баллов 27 и более шкалы ВПХ-Сорт (см. главу 4)

идр.,4.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жизнеугрожающих последствий, выполняемые одновременно с проведением противошоковых мероприятий. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме как первая фаза тактики «многоэтапного хирургического лечения» - МХЛ (damage control surgery).

Производятся следующие сокращенные операции:

-коникотомия и атипичная трахеостомия при острой асфиксии у раненных в челюстно-лицевую область и шею;

-остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны;

4 Сортировочные группы соответствуют международным: T1 (immediate), T2 (urgent), T3 (delayed), T4 (expectant).

18

-временное протезирование при повреждении магистральных артерий конечностей, общей или внутренней сонных артерий) с продолжающимся кровотечением;

-остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения (торакотомия, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого, при ранении пищевода - перевязка или прошивание его концов сшивающими аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки однорядным непрерывным швом);

-остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (лапаротомия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая тампонада поврежденных паренхиматозных органов, закрытие ран полых органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием концов сшивающими аппаратами, дренирование брюшной полости, закрытие лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирование лапаростомы);

-лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации нестабильных переломов костей таза и - при временном протезировании артерий - переломов длинных костей конечностей;

-перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампутация по типу первичной хирургической обработки при отрывах (разрушениях) конечностей с продолжающимся кровотечением.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным показаниям. В случае задержки эвакуации более 4 часов – объем помощи в медр бр (омедо) расширяется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение противошоковых мероприятий). Часть этих операций также могут выполняться в сокращенном объёме:

-временное протезирование поврежденных артерий конечностей при некомпенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения);

-сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях живота без продолжающегося кровотечения;

-троакарное дренирование полости мочевого пузыря при острой задержке мочи вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной катетеризацией (вместо цистостомы) при внебрюшинном ранении мочевого пузыря;

-перевязка просвета сигмовидной кишки тесьмой (вместо наложения противоестественного заднего прохода) и туалет (без ПХО) раны промежности при внебрюшинном ранении прямой кишки;

-туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-мышечных ран конечностей.

Необходимость вынесения вперед мероприятий хирургической помощи

обусловлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при эвакуации с поля боя, не достигнув операционного стола. В то же время, благодаря

19

применению современных технологий, возможности оказания хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. № 1.2.).

		Таблица №1.2.
Оказание хирургической помощи в полевых медицинских
подразделениях и частях
Ограничивающие факторы	Пути решения
Длительное развертывание функцио-	Использование пневмокаркасных па-
нальных хирургических и реанимато-	латок и мобильных операционно-
логических подразделений	реанимационных комплексов
Необходимость специалистов	Введение в штат медр бр хирургов и
	анестезиологов-реаниматологов			с
	первичной подготовкой, использова-
	ние групп медицинского усиления
Выполнение сложных операций при	Сокращение	объема	оперативных
тяжелой боевой травме в стесненных	вмешательств в рамках тактики МХЛ
условиях и с ограниченными ресур-
сами
Необходимость больших объемов	Реинфузии крови; переливание кон-
трансфузионной терапии при острой	сервированной 0(I) Rh – крови и све-
массивной кровопотере	жезаготовленной крови от военно-
	служащих-доноров «экстренного ре-
	зерва»
Временная нетранспортабельность	Срочная эвакуация вертолетами в те-
тяжелораненых после операций (3-9	чение первых суток после операции,
суток для наземного транспорта). Не-	интенсивная терапия		в ходе транс-
обходимость сложной послеопераци-	портировки
онной интенсивной терапии, тре-
бующей больших ресурсов (аппара-
тура, кислород, медикаменты).
Сложность боевой патологии, тре-	Подготовка	врачей с	применением
бующей быстрого выбора оптималь-	современных обучающих технологий
ной хирургической тактики	(тренажеры для отработки стандарт-
	ных операций и манипуляций, дело-
	вые компьютерные игры). Телемеди-
	цинские консультации в режиме ре-
	ального времени

Таким образом, в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов квалифицированная хирургическая помощь оказывается только при не-

возможности реализации в оптимальные сроки двухэтапного варианта ока-

зания медицинской помощи и включает те операции, без выполнения которых раненый неизбежно погибнет или у него разовьются жизнеопасные осложнения.

20

Дальнейшая эвакуация ведется в многопрофильные военные госпитали (3-й уровень), при возможности – в филиалы и структурные подразделения ОВГ (4-й уровень).

1.5. Медицинская помощь в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

В условиях современных военных конфликтов специализированная хи-

рургическая помощь эшелонируется с целью приближения её к раненым.

Основное предназначение МВГ, максимально приближаемых к зоне боевых действий, - спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения5. Операции в МВГ производятся по тем же показаниям, что и в медр бр (омедо), но на уровне специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи – хирургами различных специальностей с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения, а также с проведением полноценной интенсивной терапии.

Главная особенность оказываемой здесь специализированной хирурги-

ческой помощи – её незаконченный характер, направленный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последующей срочной эвакуацией раненых для долечивания и медицинской реабилитации.

Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, носящими неотложный и срочный характер, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях повторные вмешательства у раненых, как и операции 3-й фазы тактики МХЛ, целесообразно отнести на лечебные учреждения 4-5 уровня.

МВГ создаются на базе отдельных медицинских отрядов либо стационарных гарнизонных (базовых) структурных подразделений ОВГ, штат которых усиливается многопрофильными группами Центра с дополнительным медицинским имуществом. Обязательные условия эффективной работы МВГ - вертолетная площадка для приема раненых и расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей эвакуации, наличие специализированного оснащения (УЗИ, С-дуга, в идеале – компьютерный томограф, современная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория), значительные и быстро восполняемые ресурсы интенсивной терапии (кровь, медицинские газы, медикаменты).

В раннем оказании специализированной хирургической помощи

нуждаются, в первую очередь, раненые с множественными и сочетанными повреждениями, а также раненые со сложными изолированными ранениями и тяжелообожженные. Большинство из них доставляются в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с массивной кровопотерей, что вынуждает для спасения

5 По сути МВГ моделирует работу травмоцентра 2-го уровня мирного времени