72. Определение величины кровопотери по клиническим признакам. Методы восполнения кровопотери. Возможности компенсации острой кровопотери на этапах мед эвакуации.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин. Потеря до 5—10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсирована за счет веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого русла. Такая кровопотеря непосредственно не угрожает жизни, не сопровождается выраженными отклонениями от нормы клинических и лабораторных показателей и соответствует доклинической степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет транскапиллярного перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло (феномен гемодилюции).

По тяжести различают 4 степени: — легкой степени дефицит ОЦК -10–20% (приблизительно 500–1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может  до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) норм или  не ниже 90–100 мм рт. ст. —средней тяжести дефицит ОЦК -20–40% (около 1000–2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100–120 уд/мин, ур-нь сАД - 85-75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия. — При тяжелой дефицит ОЦК — 40–60% (2000–3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и >. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию). — Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК > 60% (> 3000 мл). Клиника терминального состояния; исчезновение пульса на периф артериях; ЧСС удается определить только на сонной или бедренной арт (140–160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Восполнение кровопотери. В зависимости от объема кровопотери, технических возможностей этапа, эвакуационных особенностей компенсация кровопот мб полной или частичной, включ в себя нек манипуляцион приемы, введение лек-в и переливание инфузионно-трансфузионных сред.

Частичная компенсация кровопотери проводится при оказании доврачебной и первой врачебной, а при больших потоках пострадавших — и квалифицированной медицинской помощи. Основой компенсации кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия.

Оказание доврачебной помощи подразумевает переливание лишь кристаллоидных растворов, первой врачебной — помимо кристаллоидных, коллоидные растворы, а также гемотрансфузии.

Полная компенсация кровопотери проводится при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи с применением всего современного арсенала инфузионно-трансфузионных сред, включая кровь и препараты крови.

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову)

1 Уровень кровезамещения: величина потери ОЦК до 10%, Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери) 200-300; Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме: Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочет с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3)

2 Уровень:ОЦК до 20%; Общ объем трансфуз- 200; Компоненты кровезамещ: Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)

3 Уровень: ОЦК- 21-40%; Объем трансфу:180; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды(0,3 +0,1+ 0,3+0,3)

4 Уровень:ОЦК 41-70%; Общ объем трансфуз: 170; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)

5 Уровень: ОЦК 71-100%, Общ объем трансфуз: 150; Компоненты кровезамещ: Эритроцитная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Возможности компенсации ост кровопот на этапах мед эвакуации. Доврачебная помощь: инфуз тер с целью восполнения ОЦК. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служ: низкое АД, частый пульс, блед кож, обильное пропитывание одежды или ранее наложен повязок кровью, что тж может говорить о продолжающ или состоявшемся массивном кровотечении. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. В/в струй или быстро капельно вводят до 800—1200 мл кристаллоидных растворов.

Врачебная помощь: Компенс остр кровопот проводится параллельно с другими лечеб манипуляц, а тж в проц транспортировки. Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии допустима только при наличии декомпенсир шока, когда любая транспортировка абсолютно противопоказана. Если кровот продолжается, самая активная инфуз-трансфуз терапия не может быть эффективной. Техника инфуз терапии. Введение р-ов при массивной ост кровопотере производится в централ вену (верх или нижнюю полые вены). Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену.

Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью в/в и применяется тогда, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфузий. Техника-после анестезии раствором новокаина места вкола специальной широкопросветной («внутрикостн») иглой с мандреном прокалывают мягк тк в обл гребня подвздош, пяточ костей, бугристости болберц кости и вращател движением проникают через кортикальный слой в губчатое костное вещество.

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии. нет возможности для определения лаборат параметров крови (плотность, гемоглобин, гематокрит), хар-щих величину кровопотери. В этой ситуации ориентироваться в примерном объеме кровопотери можно по индексу Алговера (индекс 0,7—0,8 соответствует примерно утрате 10% ОЦК; индекс 0,9—1,2 — 20%, а индекс свыше 1,2—30%). ТЖ, сущ ориентировочные цифры кровопотери при переломах костей голени (400—500 мл), бедра (500—1000 мл), таза (односторонние переломы — до 1500, двусторонние — до 3000 мл)

Нач кровезамещ с введения кристаллоидных растворов (400—800 мл), обеспечивающих восстановление не только внутрисосуд, но и интерстициал объема жидк (при тяж геморрагич шоке — параллельно струйно в две вены). Затем переходят на введение коллоидных сред с высоким волемическим коэффициентом (400—800 мл полиглюкина).При оказании первой врачпом кровь переливается только при массив кровопотери при надежно остановленном наружном кровотечении.

Квалифицированная помощь:Если ранее не был введен катетер в вену-катетеризация

Для определения необходимого объема инфузий следует ориентироваться на величину кровопотери, рассчитываемую на основе относит плотности крови, Hb, гематокрит.

Важ задач -восстанов кислородной емкости крови. Умеренная гемодилюция, развивающаяся при переливании кристаллоидных и коллоидных растворов, улучшая реологические свойства крови, существенно не влияет на ее кислородную емкость. Однако при показателях гематокрита ниже 25—30 % требуется переливание трансфузионных сред, способных увеличить кислородную емкость. Для этих целей используют кровь или эритроцитную массу, а также искусственные среды — переносчики кислорода, созданные на основе фторорганических соединений.

Программа инфуз-трансфуз терап при использование ГЭКов. Клинический статус.

1 Класс(кровопотер<750мл): Инфузия 0,75л-6% или0,5л-10% р-ра+0,5 л лактатного р-ра Рингера

2 Класс(кровопот 1500-2000мл):Инфуз 0,75–1л-6% /0,5л 10% р-ра+0,5 –1 л лактатного р-ра Рингера

3 К(кровопот>2000): Инфуз1,5 л 6%или 1л-10% р-ра+1 л лактатного р-ра Рингера+эритроцитн масса

4 Класс: Инфуз1,5 л 6%или 1,5 л 10% р-ра+1,5 л лактатного р-ра Рингера+эритроцитная масса

+свежезамороженная плазма+тромбоцитная масса

Доклинический статус. Экстремальная ситуация (кровопотеря более 2000 мл). Инфузия более 1,5л  6% р-ра+1,5 л лактатного раствора Рингера