79. Минно-взрывная травма. Особенности клиники и моментов оказания мед.Помощи.

Минно-взрывные ранения - результат воздействия на орг-зм боеприпаса взрывн действия.

При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы: удар волна; ранящие снаряды; высок t и пламя; токсические продукты взрыва и горения.

Раневой процесс при мин-взрыв ране имеет ряд особенностей,кот обуслов: острой массивной кровопотерей;ушибами сердца;ушибами легких;сочетан характером ранения; травматическим эндотоксикозом; комбинированным характером воздействия поражающих факторов.

Типичные виды мин-взрыв ранений:отрывы и огнестрел размозжения сегментов конеч, множеств осколочные ранения тела с множеств переломами костей, множ и единич ранения с изолирован перелом костей, множ осколчат ранения мягких тканей, изолированные ранения мягк тканей.

Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела, либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувш со взрыв устройст.

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами: 1)зона разрушения или отрыва; 2)зона первичного некроза; 3)зона вторичного некроза.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

Оказ мед помощи основ на принципах: 1 - посистемная оценка тяж состоя раненого и ранняя активная диагнос поврежд. 2-й- рациональная интенсивная терапия. :острая кровопотеря - оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики. Ушиб головного мозга.При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.

Ушиб сердца Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем катетеризации бедренной артерии или артерии оторванной (разрушенной) конечности.Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации ССН и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких . Предупреждением ДН является продленная (48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2-4 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.равматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. 3-й принцип - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВР и взрывной травмы. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению ОДН и остановке кровотечения). Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (к срочным операциям относятся лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).В третью очередь проводятся отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых местных и висцеральных ИО (выполняется остеосинтез переломов длинных костей и таза, ПХО ран и т.п.) Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются последовательно в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-и сут травматической болезни

4 принцип : Правила ампутаций конечностей при МВР: ампутация выполняется только после устранения расстройств кровообращения внешнего дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики;

• уровень ампутации - в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва, например, при отрыве стопы - ампутация голени и т.д. ;

• обязательна фасциотомия всех футляров культи;

• при обширных разрушениях тканей показана футлярная блокада культи противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову, состоящая из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона, 30-50 000 ЕД контрикала, антибиотиков - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе;

• первичный шов культи категорически запрещен, производится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.);

• лучшая иммобилизация культи осуществляется аппаратом Г.А. Илизарова, при невозможности - используется U-образная гипсовая лонгета.