75. Огнестрельная рана. Особенности морфологии огнестрельной раны и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях. Лечение огнестрельной раны.

Огнестрельные – возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно-взрывного ранения.(бывают сквозными, слепыми, касательными, рикошетными). По хар-ру раневого канала различают:Сквозное, Слепое, Касательное, Рикошетное

Огнестрельная рана хар-ся тремя типич зонами повреждения: раневой канал,

зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей ,зона коммоции (сотрясения тканей- некробиоза). Повреждение тканей распростран в стороны за пределы ранев канала на расстояние в 30-40 раз больше диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельной раны характерны:1) наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) - первичный раневой канал;2) зона посттравматического первичного некроза тканей;3) возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала - зона сотрясения, коммоции, или вторичного некроза; 4) микробное загрязнение;5) наличие в ране инородных тел.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение.

Клиническое течение ран процесса.Заживление первичным натяжением.-при незначит поврежд и плотном соприкосновении краев раны. Обязат условием явл полная жизнеспособ тканей, образующих края раны, отсутствие гематом и сером, тк они создают интерпозицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку налич м/о в кол-ве < 105 в 1 г ткани (так называемый критический уровень) может не препятствовать заживлению первич натяж.

Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой первичными швами, может развиться вследствие значительного поврежд тканей, оставления участков нежизнеспособ тк, инород тел, образования гематом, выражен микробного загрязнен, превышающ критический ур-нь, общих причин. Развитие местных осложнений, прежде -нагноения, в бол-ве случаев обуслов местными факторами. Существенное знач имеет загрязнение раны заведомо патоген м/о

Заживление вторичным натяжением. при отсутствии тесного соприкосновения краев раны и наличии дефектов тканей, кот в процессе заживления должны быть заполнены грануляциями, а в последующем - рубцовой тканью. Обязат компонентом заживления вторичным натяжением является нагноение раны и ее гранулирование.

Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном натяжении, при нагноении раны. Однако четкой границы между стадиями не существует.

Заживление ран под струпом. происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит по струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживления огромное влияние оказывают многочисленные общие и частные факторы: обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз, состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др.

Основные положения хирур доктрины:1) все огнестрел раны явл первич бактериально загрязнен; 2) единственно надежным методом предупреждения развития ран инфекции явл более ранняя хирург обработка; 3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки.

Лечение.Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная хирургическая обработка.

ПХО: Первый этап — рассечение раны. Второй этап—удаление инородных тел. Третий — иссечен нежизнеспособ тканей. Четвертый этап — операция па поврежденных органах и тканях

Пятый этап — дренирование раны. Шестой этап — закрытие раны(вторичные швы)

В условиях применения а/б ПХО ран подразделяется на: раннюю - в пределах первых 24 часов.

отсроченную - 24-48 часов.позднюю - позже 48 часов.

Цель ПХО– предотвращение нагноения.

Содержание ПХО – иссечение зоны инфицирования, остановка кровотечения, санация, восстанов целостности нервов, сухожилий, иссечение некротических тканей.

Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).