80. Классификац мест и общих осложнен раневого процесса. Ранняя диагностика и принципы лечения анаэробной инфекции. Основные клинические отличия анаэробной инфекции.

Осложнения: ранние( Шок;Кровотечение;Острая кровопотеря;Анемия), поздние(нагноение ран;

Ранние и позд вторичные кровотечения; Общ гной инфекция – сепсис, столбняк, газовая гангрена)

Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются  Т, ознобы, учащение пульса. Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам ост воспаления: боль;локал гипертермия; локал гиперемия; припухлость, отек; наруш функции.

Фактору способствующ развитию ран инфекции: - обширность поврежд тканей;- массивность загрязнения раны землей;- наличие в ране инородных тел;- значит наруш кровообращ в месте повреждения;- локализация раны - голова, грудь, ягодичная обл., стопа, где раневая инфекция развивается чаще;- неудовлетворительная и запоздалая первая мед. помощь;- шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и др. факторы, вызывающ общ ослабление организма.

Основ виды инфекцион осложнен ран: Гнойная и Гнилостная инфекция, Анаэробная инфекция, Столбняк

Международ классиф инфекцион осложнен: по микробной этиологии:аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы),анаэробные (клостридиальные, неклостридиальные (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии).

по характеру микрофлоры:моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные)

по анатомич локализац:инфекция мягк тканей, костей, внутр органов, полостей, кровенос русла.

по распространенности :ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) , системная (общая и генерализованная).

по источнику :экзогенная, эндогенная. по происхождению:внегоспитальная, внутригоспитальная.

Классиф гнойной инфекц: Гной инфекция раны (ран канала), Околораневая флегмона, Гнойные затеки, Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация раневого процесса по Кузину М.И.:

I-я фаза воспаление- сосудистые изменения- очищение раны от некротических (погибших) тканей

II - фаза регенерации(образован и созреван грануляц ткани)III - организация рубца и эпителизация

Клиника гной раны: Местно: отек, гиперемия, болезненность, локал гипертермия, нарушен функции

Осмотр: -стенки покрыты гнойно-фибринозным налетом, -гноетечение

Доп признаки: Лимфаденит, Лимфангоит, Тромбофлебит

Гнойные затеки - это наполнен гноем полости, сообщающ с гнойной раной. Причина- затруднен отток и длительная задержка отделяемого в ране. Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распростран по тканям, проник ч/з места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Можно заподозрить ГЗ на основан несоответ между общ тяжелым состоян раненого и сравнит удовлетворит видом раны.

-осторожная пальпация в окружности раны - можно увидеть, как в ране появится струйка гноя.

-пальпируя конечность у ее корня - можно найти глубоко расположенный инфильтрат.

Нередко гнойный процесс распростран в околораневой подкож клетчатке – развив околораневая флегмона. В отдел случ вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительная оболочка.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел или ранящих снарядов, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи.

Общ р-ию орг-ма на развит гнойн раневого процесса наз токсико-резорбтивной лихорадкой, счит её не осложнением, а общим типовым sd, сопровождающим нагноительные процессы в организме.

Общая реакция пропорциональна масштабу и характеру местного процесса. Проявл ухудш общего самочувствия больного, слабостью, недомоганием, стойкой лихорадкой, изменен периферич крови (лейкоцитоз со сдвигом влево,  СОЭ).  В моче-белок, увеличиваются лейкоциты, появляются гиалиновые цилиндры. Всегда наблюд гипопротеинэмия и  альбуминно-глобулинового индекса.

Важной особен явл её зависимость от первич гной очага: при ликвидации его -проходит.

Сепсис - Самостоятельное, утратившее связь с очагом местной инфекции, но поддерживаемое им, неспецифич инфекцион заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекавшее на фоне резкого снижения  иммунологических защитных сил организма. Клинически: Септикотоксемия, Септицемия, Септикопиемия. По течению: молниеносный

Острый, подострый ,хронический. Гнилостная инфекция очень часто не учит и во многих случаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция. В последние годы этот вид раневой инфекции называют неклостридиальной  анаэробной инфекцией.

В ране развив процесс гниения: гнилостного расщеплен - распада белковых молек и сопровожд образован зловонных продуктов. В итоге гнилостного расщепления тканевых белков в ране скаплив метилированные амины (трупные алкалоиды). Значит часть их (птиамины) облад ядовит св-ми.

Особенности: М/о, вызывающ гнилостное гной воспален развив на мертвых, некротизир тканях.

Гнилостные м/о в ране создают услов для активир патоген свойств гнойной инфекции и клостридиал анаэробов ("группа 4-х"). Вызывая глубокий ферментативный распад тканей, в орг-м поступает большое количество биогенных аминов, вызывая сильную интоксикацию организма.

Паталогоанатомич: 1. Гнилостный распад сочет чаще с анаэробной и реже с гнойной инфекцией;

2. Если при всех других м/о в ране присут избирательное поражение каких то определен видов тканей, то гнилостный процесс способен поражать ткани раны "насквозь", включая и кость. Медленно, но упорно распростр в глубину и ширину.3. Расплавление тканей преоблад над экссудац, над образованием гноя, над отеком и газообразованием; 4. Гнилостный распад в ране обуславливает возникновение специфического дурного запаха. В ране: Сухость, безжизнен тканей, пленчатый ложнодифтеретический налет грязно-зелен или грязно-коричн цвета с черноват оттенком. Неприят запах из раны. В ране резко подавлено развитие грануляций или их вовсе нет. Экссудат – более жидкий, чем гной и имеющее гнилостный запах. Отделяемому присуща более темная окраска, содержит примесь дегтеобразных сгустков (элементы разлагающейся крови) и мелких, плавающих на поверхности капель жира, а так же кусочков расплавляющихся тканей. На месте оказания первой помощи: налож первич асептической  защитной повязки; транспорт иммобилизац при поврежден костей, суставов и обшир поврежд мягк тканей; своевремен эвакуация раненых в лечебное учрежденеие; прием а/б.Первая медицинская помощь: исправление повязок; улучш транспорт иммобилизации; а/б таблетированные или парентерально.Травмпункт: введение а/б в/м или введен их при проведении блокады; улучш транспортной иммобилизация; введен столбнячного анатоксина; противошоковые мероприятия.В стационаре: ранняя и радикальная ПХОран; а/б; своеврем восполнение ОЦК; щадящая транспортировка пострадавших.Лечение ран, осложнённых раневой инфекцией проводится в гнойных хирургических отделениях. Оно включает в себя комплексные мероприятия как хирургические, так и медикаментозные (общее и местное лечение).

Анаэробн клостридиал инфекция: М/о род клостридий: Cl.perfingers, Cl.oedematiens, Cl.septicum, Cl.hystolitycum ( «грозная четверка»).Основ источником - земля и одежда, особен весной/осенью, когда боевые дейст ведутся на размокшей почве.В возник имеет значение локализация ранения. Так, при ранениях ниж конечн с поврежд кости - у 75% раненых, а при ранении кисти - 1,4%.Чаще осложняются оскольчатые слепые ранения: в 1,5 раза чаще пулевых. При огнестрел ранениях она возникает в 1-2% случаях, хотя возбудитель её обнаруживается после ранения в 90% случаях. Летальность - 50-60%.

По течению: молниенос, быстропрогрессир ( ч/з 1-2 суток после ранения);медленно прогрессирующ

От глубины пораж тк: глубокую (субфасциальную);- поверхностную (эпифасциальную)

Клиника: 1. Боль (не купир).  С развит анаэроб инфекц боли резко  и быстро-невыносим хар-р. Бурно прогрессир отек тканей конеч.-чувство полноты или распирания конечности. Изменения в ране. Сухость, небольшое кол-во отделяемого кровянист хар-ра (лаковая кровь). Мышцы имеют серую окраску (вареное мясо). Газ в мягк тканях поврежденного сегмента - достоверный sd развития анаэробной инфекции. Отсут чувствит и двиг активности  в дистальных отделах конеч - ранний и грозный признак развития анаэробной инфекции.  Т> 38-39C. Пульс 100-120/мин. Нередки "ножницы": пульс растет, а t . А/Д при нарастании инфекции прогрессивно . В крови: нейтроф лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения,  СОЭ. Иктеричность склер, обусловленная гемолизом эритроцитов. ЖКТ: язык сухой, обложен, мучительная жажда. Появ тош и рвоты - нарастающ интоксикации. Выражение лица: бледность с землистым оттенком, глаза запавшие, черты лица заостряются. Эйфория или резкое возбуждение. Мб заторможенность до тяж депрессии. Сознание сохран вплоть до смертельного исхода.

Профилак анаэроб инфекц: 1.Ран оказан врач мед пом. 2. Высококачественная ПХО, проводимая в ранние сроки 3. Применение а/б в больших дозах. 4. Иммобилизация 5. Борьба с ишемией. 6. Полноценное лечение шока. 7. По показаниям: специфическая иммунопрофилактика 30 000 МЕ противогангренозной сыворотки на физ.р-ре в/в капельно

Лечение: Отдельн палатка на этапе квалифицир помощи, отдел помещения: палаты и перевязоч в стаионаре,отдельный инструментарий, белье и т. д.,последующая специал обработка инструментария и помещений. 1. Хирург обработка раны с широким иссечением всех некротических тканей. Z-образное рассечение апоневроза.Рана должна быть открытой и рыхло тампонированной.

2. Рассечение апоневротических футляров на лежащем выше сегмента производится только при вовлечении в процесс мышц этого сегмента. Фасциотомия делается подкожно.

3. В/в кап не менее 150 тыс МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки однократно. Сыворотка разводится в 5 раз физ.раствором. Применяется в/в капельно, медленно - 25-30 капель в минуту

4. Инфильтрирование тканей в окружности раны большими дозами антибиотиков.

5. Взятие материала из раны для бактериологического анализа.

6. При быстро распространяющемся процессе - ампутация как можно раньше.

7. Инфузионная терапия. 8. Форсированный диурез. 9. Дезинтоксикация. 10. Массивная а/б терапия.