78. Техника первичной хирургической обработки ран. Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Показания к дренированию и виды дренажей.

ПХО. Для надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольш поверх ран мб применена мест анестезия) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника). Основными задачами ПХО — рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а тж обеспечением полноценной аэрации;— удаление всех нежизнеспособ тканей, свободно лежащих кост осколков и инород тел, а тж межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; — выполнение полноценного гемостаза; — создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. Операция ПХО ран разделяется на 3 этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. Рассеч тканей. часто производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При налич неск располож близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспеч необходимую декомпрессию мышц с целью профилак их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсос).Иссеч тканей. Кожу иссек экономно, до появл хар-ного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключен: обл лица и ладонной поверх кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособ участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев. Подкожную жир клетчатку иссек широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включ участки кровоизлияний, отслойки. Тк подкожная жир клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию. Разволокненные, загрязненные участки фасции тж подлежат экономному иссечению. Хирур обработка мышц —Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, располож на поверх и в толще мышц. Затем рану дополнит промывают р-ми антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здор тканей, до появления фибриллярн подергивания, появл их норм окраски и блеска и капилляр кровотеч. Нежизнеспособ мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет измен до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращ. В бол-ве случ, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз. Края поврежд сухожилий экономно иссекают в предел видим загрязнения и краевого разволокнения. Реконструкция раны. При поврежд магистрал сос выполняют сосудистый шов или шунтирование. Поврежд нерв стволы при отсут дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Поврежден сухожилия, особенно в дистал отделах предплечья и голени, следует сшить, тк в против случ их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми др от др, и восстановить их уже не удастся. При налич дефектов централ концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия др мышц. Мыш сшив, восстанав их анатомич целостность. При ПХО размозжен и огнестрел ран, когда нет уверен в полноцен произведен обработки, а жизнеспособ мышц сомнительна, на них наклад лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнажен сос и нервов. Операцию заверш инфильтрац тканей вокруг обработанной раны р-ми а/б и установкой дренажей. Дренир –обязат! -используют одно- и двухпросветные трубки d 5-10 мм с множествен перфорацион отверстиями на конце. Дренажи вывод ч/з отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.

3 вар дренир огнестрельной раны. 1-пассивное дренир ч/з толстую однопросвет трубку (трубки). 2-пассив дренир ч/з двухпросвет трубку: по малому каналу осущ капельное постоян орошение трубки, что обеспеч ее постоян функционир. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи. 3— приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5–6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30–50 см вод ст.