81. Классиф местных и общих осложн ран процесса. Ран диагностика и лечения столбняка.

Осложнения: ранние(Шок;Кровотечение;Острая кровопотеря;Анемия), поздние(нагноение ран;

Ранние и позд вторичные кровотечения; Общ гной инфекция – сепсис, столбняк, газовая гангрена)

Развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются  температуры, ознобы, учащение пульса.Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления: боль;локал гипертермия; локал гиперемия;

припухлость, отек; нарушение функции.Фактору способствующ развитию ран инфекции: - обширность поврежд тканей;- массивность загрязнения раны землей;- наличие в ране инородных тел;- значит наруш кровообращ в месте повреждения;- локализация раны - голова, грудь, ягодичная обл., стопа, где раневая инфекция развивается чаще;- неудовлетворительная и запоздалая первая мед. помощь;- шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и др. факторы, вызывающ общ ослабление организма.Основ виды инфекцион осложнен ран: Гнойная инфекция, Гнилостная инфекция, Анаэробная инфекция, Столбняк Международ классиф инфекцион осложнен: по микробной этиологии:аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы),анаэробные (клостридиальные, неклостридиальные (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии). по характеру микрофлоры:моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные)по анатомич локализац:инфекция мягк тканей, костей, внутр органов, полостей, кровенос русла.

по распространенности :ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) , системная (общая и генерализованная).

по источнику :экзогенная, эндогенная. по происхождению:внегоспитальная, внутригоспитальная.

Классиф гнойной инфекц: Гной инфекция раны (ран канала), Околораневая флегмона, Гнойные затеки, Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация раневого процесса по Кузину М.И.:

I-я фаза воспаление- сосудистые изменения- очищение раны от некротических (погибших) тканей

II - фаза регенерации(образован и созреван грануляц ткани)III - организация рубца и эпителизация

Клиника гной раны: Местно: отек, гиперемия, болезненность, локал гипертермия, нарушен функции

Осмотр: -стенки покрыты гнойно-фибринозным налетом, -гноетечение

Доп признаки: Лимфаденит, Лимфангоит, Тромбофлебит

Гнойные затеки - это наполнен гноем полости, сообщающ с гнойной раной. Причина- затруднен отток и длительная задержка отделяемого в ране. Гнойный затек - это пассивный процесс, так как возникает он в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распростран по тканям, проник ч/з места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Можно заподозрить ГЗ

на основан несоответ между общ тяжелым состоян раненого и сравнит удовлетворит видом раны.

-осторожная пальпация в окружности раны - можно увидеть, как в ране появится струйка гноя.

-пальпируя конечность у ее корня - можно найти глубоко расположенный инфильтрат.

Нередко гнойный процесс распростран в околораневой подкож клетчатке – развив околораневая флегмона. В отдел случ вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительная оболочка.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел или ранящих снарядов, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи.Общ р-ию орг-ма на развит гнойн раневого процесса наз токсико-резорбтивной лихорадкой, счит её не осложнением, а общим типовым sd, сопровождающим нагноительные процессы в организме. Общая реакция пропорциональна масштабу и характеру местного процесса. Проявл ухудш общего самочувствия больного, слабостью, недомоганием, стойкой лихорадкой, изменен периферич крови (лейкоцитоз со сдвигом влево,  СОЭ).  В моче-белок, увеличиваются лейкоциты, появляются гиалиновые цилиндры. Всегда наблюд гипопротеинэмия и  альбуминно-глобулинового индекса.

Важной особен явл её зависимость от первич гной очага: при ликвидации его -проходит.

Сепсис - Самостоятельное, утратившее связь с очагом местной инфекции, но поддерживаемое им, неспецифич инфекцион заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекавшее на фоне резкого снижения  иммунологических защитных сил организма. Клинически: Септикотоксемия, Септицемия, Септикопиемия. По теч: молниен, остр,подостр,хронич

Столбняк.-грозное осложнение ранений вызыв попадан в рану спор столбнячной палочки  Cl.tetani. Род  Clostridium.,тж Сl. Tetani,включает 93 вида бактерий.Cl. tetani –м/о открыт в 1883-1884 году Николайером; в России его одновременно описал Н. Д. Монастырский, поэтому возбудителя называют палочкой Николайера – Монастырского. Хар-ым св-ом возбудителя явл исключите высок резистентность спор: при кипячении погибают ч/з30-50 мин., в сухом состоянии нагревание до 115 0С. В основе патогенеза столбняч интоксикации -нарушение процессов торможения в продолговатом мозге и в передних рогах спинного мозга.

Клиника. ИП – 1-60 дней. Чем длиннее ИП, тем легче протекает, тем благоприятнее его исход. Первые признаки столбняка появляются ч/з 7-10 дней. Местный столбняк  встреч редко. Признаки: во время перевязок  выявляются сокращ мышц раненой конеч. Повтор судорги мышц  можно выявить поколачиванием по мышцам раненой конечности. Проявл в повтор приступах тонических и клонич судорог только в поражен части тела. Прогноз хороший. Общий столбняк - выделяют 4 периода: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.Предвестники столбняка – головная боль, боль в ране,  реакция на свет, шум, перевязку, транспортировку и т.д.Начал период. Тризм - судорожное сокращ мимич мышц: говорит сквозь зубы, не может жевать. При пальпац - напряжен переднего отдела жевательной мышцы. Параллельно с этим возникает тянущая боль и ригидность шеи, затылка, спины, поясничной обл. Дисфагия - ранний и угрожающий симптом. Вскоре появл судороги и начало их - с сардонической улыбки. Все это на фоне гипертермии и потливости.Период разгара. Хар-ся распространен, тоническим сокращ длинных разгибальных мышц спины (опистотонус), всех мышеч групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяж случ тело человека изгибается как дуга. Судороги мышц конеч всегда резко болезненны, иногда они настолько сильные, что могут приводить к разрыву мышц, перелом костей и вывихам в суставах. Тонич судороги могут сменяться клонич, напоминаю эпилептич припадок. + нарастают признаки интоксикации, присоедин фаринго-ларингоспазм, спазм диафрагмы, к остановке дыхания.Выздоров наступает ч/з 2-3 нед. Весь симптомо-комплекс при этом постепенно теряет свою выраженность и исчезает. Полное выздоровление ч/з 5-6 нед с момента появл первых симптомов

По степени тяж: 1 степ:ИП (от момента ранения до первого sm) сост не< 3нед,начального периода (от первого sm до генерализ судорог-5 дн. Все симптомы самостоятельно исчезают за 2-3 недели.

II степени ИП -2нед, начальный-4 дн. Клиника при этом либо не нарастает, либо медлен прогрессир

Тяж столбняк III степени -ИП 9-15 суток,начальный – 3дн. Сильные судороги развиваются на 3-4 нед болезни. Применяемая противосудорожная терапия дает эффект.Крайне тяж столбняк 4 степени ИП 5-7 суток, начальный: 1-1, 5 суток

Лечение:-Изоляция и полный покой.-Специфич иммунотер: ПСС не>120 000 ЕД на курс (1/2 дозы кап в/в и 1/2 – в/м в перв часы лечения) + троекратно вводится столбнячный анатоксин по 0,5 мл.-Трахеостомия производ при угрозе асфиксии: а) когда действие противосудорожных средств не устран угрозы асфиксии; б) прогрессир развит заболев, требующ введения миорелаксантов; в) дыхат недостаточность. - нейроплетики с добав тиопентала Na (5-10 мл 5% раствора в/мышечно). Если АД не ниже 90 мм.рт.ст., то - нейроплегическая смесь:аминазин 2%-2, 0; промедол 2%-2, 0; димедрол 2%-2, 0; р-р скополамина 0, 05%-0, 5;витВ  0,5% - 1,0. Интенсив терап у больных с тяж форм:1.Многоднев респирацию.

2.миорелаксантов - антидеполяризующ препар длит дей (пармион, тубокурарин) - только при возможности осущ управляемое дыхание. Их вводят 5-12дн, в среднем, с интервалом от 45 минут до 1, 5 часов. (Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, трахеостомой.) Зондовое питание, сердечные средства, а/б. Хирург леч проводится в перв часы поступления больного: повторная хирург обработка раны, удален инородных тел. Перевяз и ревизия раны производит под наркозом.

Профилак:активная иммунизация.Экстрен профил: при наруш целост кожи и слиз об, обморожен и ожогах (термич, химич, радиац) 2ой,3ей и 4ой степ, проник поврежд ЖКТ, прободен (при хирург опер на ЖКТ в стацион экстренная профилактикаНЕТ), внебол абортах, родах вне мед учрежд,гангрене или некрозе т, длит текущ абсцессах, карбункулах,остеомиелитах, укусах.Экстренную до 20 дня с момента получения травмы.

- всем правильно привитым при ранении вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина (АС);

- не привитым или неправильно привитым вводят 250 МЕ ПСЧИ [либо 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) ] +1,0 анатоксина (АС).