•Принимает нитроглицерин для купирования болей, кардикет 20 мг 2
раза в сутки – для профилактики болей в сердце, аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух лет, последние два года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день.
Наследственность: отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.
•Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает. Аллергоанамнез спокойный. Гемотрансфузий не проводилось.
Данные объективного осмотра
•ИМТ 27 – избыточный вес, по распределению ПЖК – абдоминальное ожирение.
•Изменения границ относительной тупости сердца (левой границы)
Межреберье |
Правая |
Левая |
|
|
|
V |
- |
9,3 см |
|
|
|
IV |
3,8 см |
6,8 см |
|
|
|
III |
3,4 см |
4,9 см |
|
|
|
Данные объективного осмотра
•Поперечник относительной тупости сердца: справа в IV межреберье (3,8 см)
+ слева в V межреберье (9,3 см) =13,1 см – увеличен, в норме до 12 см.
•Конфигурация сердца аортальная, подчеркнута талия сердца – характерный признак увеличения левого желудочка.
•Пальпация сердца: верхушечный толчок смещен на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой
•Аускультация сердца: тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой.
Лабораторное и инструментальное обследования
•Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л;
холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.
•ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.
Единичная желудочковая экстрасистола.
•Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка
(ТЗСЛЖ) – 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см.
Камеры сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%.
Нарушения локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
Лабораторное и инструментальное обследования
•ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде.
•Коронароангиография: стеноз верхней трети левой коронарной артерии - 80%, стеноз огибающей артерии - 80%.
Клинический диагноз
•Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца,
стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс
Осложнение основного заболевания: ХСН ФК 2 по NYHA, IIa
ст. по Стражеско-Василенко. Гипертрофия левого желудочка
Немедикаментозное лечение
•Отказ от курения
•Нормализация массы тела
•Увеличение физической нагрузки
•Снижение потребления повареной соли (NaCl) до 5 г в сутки
•Изменение режима питания – гипохолестериновая диета: употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов, ограничить употребление животных жиров
Медикаментозная терапия
• Для купирования приступа нитраты короткого действия:
Нитроглицерин в дозе 0,5 мг сублингвально
• Для предупреждения ангинозного приступа нитраты длительного действия:
Кардикет 60 мг внутрь 1 раз в день
•Антиагрегантная терапия для снижения риска ССО:
Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки внутрь 1 раз в день
•Гиполипидемическая терапия для снижения риска ССО:
Аторвастатин 40 мг 1 раз в день
Медикаментозная терапия
•Пациент должен получать антиишемический препарат, препаратом первой линии являются бета-блокаторы:
Бисопролол 5 мг внутрь 1 раз в сутки утром
•Ингибитор АПФ, учитывая имеющуюся ХСН у пациента, а также в целях снижения риска ССО:
•Периндоприл 4 мг внутрь 1 раз в сутки утром
Показания к хирургическому лечению
•Показания к хирургическому лечению у данного пациента имеются. Об этом свидетельствуют данные коронарографии: стеноз верхней трети левой коронарной артерии - 80%, стеноз огибающей артерии - 80%.
•При одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка показаны чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование.