Коронарная ангиография
• Стрелками указаны множественные стенозы ветвей левой коронарной артерии
Вентрикулография
Контрастирование левого желудочка, которое выполняется во время КАГ,
что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров:
•обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо- и акинезии)
•диагностировать аневризму ЛЖ
•выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли)
•оценить состояние клапанного аппарата сердца
•оценить систолическую функцию ЛЖ
Функционально значимым является: окклюзия, стеноз более 75%, главный
ствол 50% и более
Итоговая стратификация риска осложнений
|
Низкий риск |
Умеренный риск |
Высокий риск |
|
|
(ежегодная смертность <1%) |
(ежегодная смертность 1-3%) |
(ежегодная смертность >3%) |
|
|
|
|
|
|
Нагрузочные |
Высокий тредмил-индекс |
Пограничный тредмил- |
Низкий тредмил-индекс (<- |
|
пробы |
(>5) |
индекс (11/+5) |
11) |
|
|
|
|
|
|
Методы |
|
Площадь ишемии от 1 |
|
|
визуализаци |
Нет ишемии |
Площадь ишемии >10% |
||
до10% |
||||
и ишемии |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Значимые поражения |
|
|
|
|
(трехсосудистое поражение |
|
КТА |
Нормальные КА или |
1 или несколько значимых |
с проксимальными |
|
наличие бляшек, |
стенозами, стеноз ствола |
|||
коронарных |
поражений в 1 и нескольких |
|||
артерий |
гемодинамически не |
КА |
левой КА и проксимальный |
|
значимых |
стеноз правой |
|||
|
|
|||
|
|
|
межжелудочковой |
|
|
|
|
перегородки) |
|
|
|
|
|
Лечение
Мероприятия по изменению образа жизни
•Отказ от курения
•Нормализация массы тела
•Снижение употребления алкогольных напитков
•Увеличение физической нагрузки
•Снижение потребления повареной соли (NaCl)
•Изменение режима питания
Контроль факторов риска
1.Коррекция дислипидемии
Показатель |
Целевые уровни при |
|
ИБС |
||
|
||
|
|
|
Холестерин |
< 4,5 ммоль/л |
|
крови общий |
||
|
||
|
|
|
ЛПВП у женщин |
> 1ммоль/л |
|
у мужчин |
||
|
||
|
|
|
ЛПНП |
< 1,8 ммоль/л |
|
|
|
|
Триглицериды |
< 2 ммоль/л |
|
(ТГ) |
||
|
||
|
|
|
Коэффициет |
< 4 ммоль/л |
|
атерогенности |
||
|
||
|
|
2. Лечение АГ: целевой уровень АД – ниже
140/90 мм.рт.ст, при наличии СД, ХБП, ХСН– менее
130/85 мм.рт.ст.
3. Лечение СД – ориентироваться на целевой
уровень гликированного гемоглобина:
|
|
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
молодой |
средний |
пожилой |
|
|
|
|
|
|
Нет |
тяжелых |
осложнений |
Менее |
Менее |
Менее |
и/или |
риска |
тяжелой |
6,5% |
7,0% |
7,5% |
гипогликемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Есть |
тяжелые |
осложнения |
Менее |
Менее |
Менее |
и/или риск |
|
7,0% |
7,5% |
8,0% |
|
тяжелой гипогликемии |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная терапия
Антиишемические средства:
•Нитраты
•Бета-адреноблокаторы
•Антагонисты кальция
•Ивабрадин
•Никорандил
•Триметазидин
•Ранолазин
Нитраты
Препараты данной группы вызывают вазодилатацию артериол и вен, что составляет
основу для симптоматического улучшения.
Короткодействующие |
формы |
Увеличение содержание свободного радикала NO |
|||
применяются |
для |
купирования |
Активация гуанилатциклазной системы и увеличение |
||
содержания ЦГМФ |
|||||
|
|
|
|
||
приступов: стандартно |
– прием |
|
|||
нитроглицерина сублингвально. |
Дефосфорилирование легких цепей миозина в ГМК |
||||
|
|||||
Пролонгированные |
формы |
Дилатация вен и крупных артерий |
|||
используются |
для |
профилактики |
Снижение венозного возврата к сердцу (преднагрузки) |
||
|
|
|
|
||
стенокардии: |
|
изосорбида |
Снижение ОПСС и АД (постнагрузки) |
||
|
|
||||
динитрат |
и |
мононитраты |
Уменьшение потребности миокарда в кислороде, |
||
|
|
|
|
повышение кровоснабжения ишемизированного |
|
перорально. |
участка |
|
Нитраты
Показания для назначения данной группы препаратов
•ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия
•Спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии
•Острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда
•Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,
интерстициальный и альвеолярный отек легких)
•Хроническая сердечная недостаточность
Нитраты
Абсолютные противопоказания Непереносимость, аллергия, гипотензия, гиповолемия, ИМ ПЖ, тампонада
сердца, тяжёлая цереброваскулярная недостаточность, инсульт, повышенное внутричерепное давление, выраженная тахикардия или брадикардия при ОИМ.
Относительные противопоказания Недавняя травма головы, выраженный митральный и аортальный стеноз,
гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, констриктивный перикардит, лёгочное сердце и артериальная гипоксемия, тяжёлая анемия.