Патогенез
II. Снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса
коронарной артерии (КА):
•Снижение продукции поврежденным эндотелием КА веществ, обладающих вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами: оксид азота и простоциклин
•Повышенная продукция поврежденным эндотелием вазоконстрикторных субстанций:
ангиотензина II, эндотелина, серотонина и тромбоксана А2
•Повышение активности симпатической нервной системы и концентрации катехоламинов, опосредованное стимуляцией преимущественно α - адренергических сосудистых рецепторов, на фоне снижения числа β - адренорецепторов
Патогенез
III. Преходящее сосудистое тромбообразование
На фоне вышеперечисленных факторов формируются преходящие тромбоцитарные агрегаты, что является морфологическим субстратом нестабильной стенокардии.
N.B.: Ишемия миокарда возникает в тех случаях, когда потребность миокарда
в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям
Стенокардия
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера,
которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую верхнюю конечность, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку; клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, возникшее
вследствие остро наступившего несоответствия между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой.
Классификация стенокардии
1.Стенокардия напряжения впервые возникшая – продолжительность заболевания до
1 месяца с момента появления
2.Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV)
– продолжительность более 1 месяца
3.Стенокардия напряжения прогрессирующая – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку,
уменьшение эффективности нитроглицерина
4.Стенокардия вариантная (вазоспастическая, Принцметала) – приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина
Функциональные классы стенокардии
ФК |
|
Признаки |
|
|
|
Class |
I |
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает |
|
|
приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, |
|
|
быстрой или длительной нагрузки во время работы или отдыха. |
|
|
|
Class |
II |
Небольшое ограничение повседневно активности. Приступы стенокардии возникают при |
|
|
быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, после еды, в холодную или ветреную погоду, |
|
|
при эмоциональном стрессе, в течение нескольких часов после пробуждения; во время |
|
|
ходьбы более двух кварталов по ровной местности и подъем более чем на 1 пролет по |
|
|
обычным ступенькам в среднем темпе при нормальных условиях. |
|
|
|
Class |
III |
Выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают в |
|
|
результате спокойной ходьбы по ровной местности на расстоянии одного-двух кварталов |
|
|
или подъёме на 1 пролет. |
|
|
|
Class IV |
Невозможность выполнить какую-либо физическую деятельность без дискомфорта. |
|
|
|
Синдром стенокардии может возникнуть в покое. |
|
|
|
Диагностика
Клиническая картина
Тщательный сбор анамнеза остается краеугольным камнем в диагностике болей за грудиной: в большинстве случаев диагноз можно поставить только на основании анамнеза.
Важно оценить следующие характеристика болей:
•локализацию
•характер
•длительность
•связь с физической нагрузкой и эмоциональными факторами
Характеристика болевого синдрома типичной стенокардии
Характер болевого синдрома:
•приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая, глубокая глухая боль
•приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха Локализация и иррадиация:
•наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины
•иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в
локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки Продолжительность:
•1-15 мин (чаще 2-5 мин.) Причины возникновения:
•связь с физической и эмоциональной нагрузкой Факторы, устраняющие приступ:
•прием нитроглицерина
•прекращение нагрузки
Клиническая классификация болей в грудной клетке
|
3 признака: |
|
|
||
|
• Дискомфорт за |
грудиной |
характерного качества и |
||
Типичная стенокардия (определенная) |
|
длительности. |
|
|
|
• |
Провоцируется |
нагрузкой |
или эмоциональным |
||
|
|||||
|
|
стрессом. |
|
|
|
|
• |
Симптомы купируются в покое и/или через несколько |
|||
|
|
минут после приема нитратов. |
|||
|
|
|
|
|
|
Атипичная стенокардия (вероятная) |
Соответствует двум из вышеперечисленных характеристик |
||||
|
|||||
|
|
|
|||
Неангинозная боль в грудной клетке |
|
Соответствует только одной из вышеперечисленных |
|||
|
характеристик или не соответствует им совсем |
||||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Вариантная стенокардия
Вариантная стенокардия (Принцметала, вазоспастическая) – стенокардия,
характеризующаяся болью в покое с преходящим подъемом ST, возникает в
отсутствие явных атеросклеротических поражений. Данным вид стенокардии вызывается преходящим спазмом коронарных артерий и поэтому возникает вне связи с физической нагрузкой. Приступы купируются самостоятельно или после приема нитроглицерина.
Характерен болевой приступ высокой интенсивности, локализация в типичном
месте, приступы случаются ночью и рано утром, толерантность к физической
нагрузке сохранена.