ЭКГ при вазоспастической стенокардии
А - до возникновение приступа Б - в момент возникновения приступа
Смещение сегмента RS–T в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции
Микрососудистая стенокардия
1. "Ишемический" характер депрессии сегмента ST (около 1,5 мм) в переднебоковых отведениях, вызванной нагрузочной стресс-пробой на тредмиле у двух пациентов со стабильной стенокардией напряжения (вверхние рисунки).
2. Однако у пациента А (нижний рисунок слева) при коронароангиографии выявлена субокклюзия проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (указано стрелкой), тогда как у пациента Б (нижний рисунок справа) обнаружены неизмененные венечные артерии (микроваскулярная стенокардия).
Суточное мониторирование ЭКГ
Показания:
•верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения
•оценка функционального класса стенокардии
•оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой
•выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий
•выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов
(брадикардия, СА и АВ блокады)
Критерии ишемии:
1.Смещение ST более 2 мм.
2.Длительность ишемического смещения не менее 1 мин.
3.Промежуток времени между двумя эпизодами ишемии более 1 мин.
Эхокардиография в покое
Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная
диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди, определения локального патологического движения стенки, измерения ФВЛЖ с целью
стратификации риска, оценки диастолической функции. Кроме того, ЭхоКГ —
основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда.
ЭхоКГ из парастернального доступа
П
Ж
МЖП
ЛАорта
Ж
ЛП
Митральный клапан ЗСМЛЖ
Критерии ГМЛЖ:
1.Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)
>95 г/м2 (мужчины)
>115 г/м2 (женщины)
2.Толщина задней стенки ЛЖ > 1,1 см
3.Относительная толщина стенки ЛЖ = толщина задней стенки / диаметр ЛЖ > 0,42
Рентгенография органов грудной клетки
•Показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений
•Рентгенография органов грудной клетки обоснована у пациентов с атипичными проявлениями или подозрениями на заболевания легких.
Митральная конфигурация сердца
Клинический предварительный тест вероятности у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке
|
Типичная стенокардия |
Атипичная стенокардия |
Боль некоронарного |
||||
|
|
характера |
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст, лет |
Мужчины, % |
Женщины, % |
Мужчины, % |
Женщины, % |
Мужчины, % |
Женщины, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30-39 |
59 |
28 |
29 |
10 |
18 |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
40-49 |
69 |
37 |
38 |
14 |
25 |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
50-59 |
77 |
47 |
49 |
20 |
34 |
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60-69 |
84 |
58 |
59 |
28 |
44 |
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
70-79 |
89 |
68 |
69 |
37 |
54 |
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
>80 |
93 |
76 |
78 |
47 |
65 |
|
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Предварительный тест вероятности (ПТВ)
Результаты ПТВ учитываются после оценки клинической картины и базовых исследований, перечисленных выше.
•Если пациент имеет значение предварительного теста вероятности (ПТВ) <15%, следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов
•Значение ПТВ в пределах от 15 до 85% - показание к дальнейшим исследованиям для уточнения диагноза стенокардия (функциональные пробы, исследования не инвазивной визуализации для выявления ишемии)
•ПТВ >85% - наличие стабильной коронарной болезни, целесообразно проведение стратификации риска
Нагрузочные пробы
Представляют собой достижение субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола) при выполнении ступенчато возрастающей нагрузки под контролем ЭКГ на велоэргометре или пешеходной дорожке (тредмил-тест).
ЭКГ признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда – горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 2 мм или увеличение
смещения относительно исходного уровня.
Диагностическая значимость нагрузочных тестов зависит от клинической вероятности болезни, поэтому нет необходимости в проведении тестов при низкой (< 15%) или высокой (>85%) вероятности заболевания.
Основные показания к проведению нагрузочных проб
•Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм
•Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у пациентов с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии
•Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
•Оценка прогноза
•Оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС