- •Знакомство с туберкулезом
- •Итак, что такое туберкулёз?
- •О проблемах эпидемиологии
- •Этиология
- •Методы выявления.
- •Санитарные меры при туберкулезе
- •Группы диспансерного учета больных и классификация туберкулеза
- •30 Миллионов людей умрёт от туберкулёза в течение ближайших 10 лет.
- •20 Avenue Appia
- •Ill. Поражение плевры при туберкулёзе
- •11/2. Рифабутин (микобутин)
- •III. Стрептомицин
- •IV. Канамицин
- •V. Флоримицина сульфат
- •VI. Циклосерин
- •VII. Этамбутол
- •VIII. Этионамид и протионамид
- •IX. Пиразинамид
- •X. Натрия парааминосалицилат
- •XI. Тиоацетазон
- •XIII. Амикацин
- •XV/2. Офлоксацин
- •XV/3. Ломефаоксацин
- •XVI. Цефалоспорины
- •XVII. Макролиды
- •I. Противовоспалительные препараты
- •II. Иммунотерапия
- •III. Провоспалительная терапия
- •IV. Коллапсотерапия
- •V. Физиотерапевтические методы
- •VI. Хирургическое лечение
- •VII. Плевральная пункция
- •I. Диета
- •II. Лечение кумысом
- •III. Витаминотерапия
- •III/1. Тиамин (витамин в1)
- •III/2. Пиридоксин (витамин в6)
- •III/3. Аскорбиновая кислота (витамин с)
- •III/4. Другие витаминные препараты
- •IV. Фитотерапия
- •I. Лёгочная и лёгочно-сердечная недостаточность
- •II. Кровохарканье и лёгочное кровотечение
- •I. Туберкулёз и беременность
- •II. Туберкулёз и сахарный диабет
- •III. Туберкулез и хнзл
- •IV. Туберкулёз и психические заболевания
- •V. Туберкулез и алкоголизм
- •VI. Туберкулёз и гипертоническая болезнь
- •VII. Туберкулёз и язвенная болезнь
- •VIII. Силикотуберкулёз
- •IX. Туберкулёз у больных спидом
I. Противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты. При высокой активности туберкулёзного процесса с преобладанием экссудации целесообразны уменьшение активности воспаления и ограничение зоны инфильтрации, для чего можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты - аспирин по 0,5 г 2 раза/день, бутадион по 0,15 г Зраза/день в течение 1-1,5мес., индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза/день в течение 2 мес. и др. Нельзя забывать, что эти препараты обладают местным раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ, могут привести к острому гепатоцеллюлярному некрозу и таким изменениям картины крови, как агранулоцитоз и тромбоцитопения. Известна также аналгетическая нефропатия, вызванная длительным приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приёма туберкулостатиков per os. Ибупрофен, особенно в небольших дозах, меньше влияет на ЖКТ, чем другие препараты этого класса и аспирин. В общей практике хорошо себя зарекомендовали доналгин и нифлурил-УПСА в капсулах, содержащих по 250 мг нифлуминовой кислоты, возможно применение диклофенака и мовалиса.
Этимизол - негормональный противовоспалительный препарат, увеличивающий содержание глюкокортикоидов в крови, назначают по 0,1 г 3 раза/день в течение 2-3 мес. Более эффективным считают его внутримышечное введение в виде 1,5% р-ра по 2 мл 2 раза/день в течение 30-60 дней. Противопоказан при повышенной нервной возбудимости, неврастении, тиреотоксикозе.
Амбен - ингибитор протеаз и антикининовый препарат (по 0,25 г 3 раза/день в течение 2-4 мес.). У пожилых людей хороший противовоспалительный и антикининовый эффекты даёт продектин (пармидин, ангинин) при приёме внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза/день в течение 2 мес.
Димефосфон. Противовоспалительным действием обладает отечественный препарат димефосфон, назначаемый в виде 15% водного раствора из расчёта 50 мг/кг массы тела 3 раза/день в течение 4-6 нед.
Глюкокортикоиды
В аннотациях практически ко всем системным глюкокортикостероидам туберкулёз можно встретить в разделе противопоказания. Тем не менее не одно десятилетие их назначают больным с активным туберкулёзом на фоне контролируемой химиотерапии.
Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулёза может преследовать, как минимум, три цели.
1. Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулёзом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами - препаратами вилочковой железы, левамизолом, димефосфоном, ксимедоном.
2. Во-вторых, возможна 4-8-недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сут с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно.
3. В-третьих, гиперхроникам с тяжёлым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников. Нельзя забывать и о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулёзным процессом применение преднизолона приводит к стероидному туберкулёзу. Следовательно, при включении этих гормонов в комплексное лечение туберкулёза необходимо строго следить за приёмом этиотропных препаратов, а в общей практике больным с остаточными посттуберкулёзными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.
В нынешней эпидемиологической ситуации перед назначением иммунодепрессантов в высоких дозах или длительным курсом необходимо тщательно собрать фтизиатрический анамнез и провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки (или флюорографию).
В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулёзом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулёзе.
• Тяжёлые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты.
• Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот.
• Туберкулёз глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулёзе почек - для уменьшения образования рубцовой ткани.
• Тяжёлые случаи туберкулёзного менингита.
• Крайне тяжёлое течение туберкулёза лёгких.
• Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) - заместительная терапия.
В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза в лёгких случаях составляет 10 мг/сут в течение 4-6 нед. с последующим снижением и отменой, в тяжёлых случаях и при туберкулёзном менингите в качестве начальной дозы назначают 60-80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов должна быть увеличена на 50% в первые 3-4 недели. Доза преднизолона для детей составляет 1-3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.
Инсулин. Антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов оказывает инсулин при введении п/к по 5-8 ЕД 1 раз/день перед обедом в течение 1-1,5 мес. Известно его положительное влияние на Т-лимфоцитарную систему и тканевую проницаемость. На фоне применения инсулина отмечена лучшая переносимость туберкулостатиков. Целесообразно применение инсулина в период назначения глюкокортикоидов, тормозящих действие эндогенного инсулина. Подкожное введение 6-8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.
Гепарин. С 1980-х годов применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) в/м через день в течение 1-3 мес. в качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства (при минимальном изменении свёртываемости). Суточная доза гепарина может быть 10-20 тыс. ЕД в/м в течение 10 дней и более, но при этом обязателен контроль свёртываемости крови.