- •ВВЕДЕНИЕ
- •Для интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-патологоанатомов, врачей всех специальностей
- •Педиатрический факультет
- •Лечебный, медико-профилактический факультеты
- •ОБЩИЙ КУРС
- •Тема занятия. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ, ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВСКРЫТИЕ
- •Тема занятия. МОРФОЛОГИЯ ОБРАТИМОГО И НЕОБРАТИМОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ. НЕКРОЗ И АПОПТОЗ. ПРИЗНАКИ СМЕРТИ И ПОСМЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •Тема занятия. МОРФОЛОГИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАКОПЛЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ПРОДУКТОВ. ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ СКОПЛЕНИЯ. ГИАЛИНОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •Тема занятия. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ. ПОДАГРА. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
- •Тема занятия. РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ: НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ (АРТЕРИАЛЬНОЕ И ВЕНОЗНОЕ), КРОВОТЕЧЕНИЕ, КРОВОИЗЛИЯНИЕ, ШОК
- •Тема занятия. ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. МОРФОЛОГИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ. ИСХОДЫ
- •Тема занятия. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС, ЛЕПРА, СКЛЕРОМА)
- •Тема занятия. ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. АМИЛОИДОЗ
- •Тема занятия. РЕГЕНЕРАЦИЯ И РЕПАРАЦИЯ. ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ. ГИПЕРПЛАЗИЯ. ГИПЕРТРОФИЯ. АТРОФИЯ. МЕТАПЛАЗИЯ
- •Тема занятия. ОПУХОЛИ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ОПУХОЛИ ИЗ ТКАНЕЙ, ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ
- •Тема занятия. ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ, НЕРВНОЙ И МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ
- •ЧАСТНЫЙ КУРС
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ. АНЕМИИ
- •Тема занятия. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
- •Тема занятия. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. РЕВМАТИЗМ. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ ЭНДОКАРДА, МИОКАРДА, ПЕРИКАРДА. ВАСКУЛИТЫ
- •Тема занятия. ОБСТРУКТИВНЫЕ И РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКИХ
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. ГАСТРИТ. ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ). ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПИЕЛОНЕФРИТ
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПУХОЛИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ
- •Тема занятия. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
- •Тема занятия. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРОКОЛИТЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ, БРЮШНОЙ ТИФ, ХОЛЕРА). НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. БОЛЕЗНЬ КРОНА. АППЕНДИЦИТ
- •Тема занятия. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ. КОРЬ, СКАРЛАТИНА, ДИФТЕРИЯ, МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •Тема занятия. ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ. СЕПСИС
- •Тема занятия. ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЕ И ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ЧУМА, СИБИРСКАЯ ЯЗВА)
- •Тема занятия. ТУБЕРКУЛЕЗ
- •Тема занятия. ПРЕ- И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА (для педиатрического факультета)
- •Списки экзаменационных препаратов и образцы экзаменационных билетов
- •лекций и практических занятий по биопсийно-секционному курсу для студентов 6 курса лечебного, медико-профилактического, стоматологического факультетов по учебному плану в объеме 18 часов (16 аудиторных и 2 внеаудиторных)
- •ПРИЛОЖЕНИЕ
- •Основная и дополнительная литература
Для первой стадии гипертонической болезни наиболее характерен спазм артериол. Отмечается и компенсаторная гипертрофия миокарда. Для второй стадии гипертонической болезни наиболее характерны изменения артериол: плазматическое пропитывание и гиалиноз.
Основным проявлением почечной формы гипертонической болезни являются первично-сморщенные почки. Мозговая форма гипертонической болезни проявляется различными видами нарушения мозгового кровообращения. Сердечная форма гипертонической болезни – ИБС.
В любой стадии гипертонической болезни и при любой его кли- нико-морфологической форме может возникнуть гипертонический криз, который нивелирует морфологические проявления стадии.
Смерть больных гипертонической болезнью (обычно в период кризов) наступает от кровоизлияния в головной мозг (мозговая форма), острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (сердечная форма) и от уремии (почечная форма).
Тема занятия. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. РЕВМАТИЗМ. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Время: 2 часа.
Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для изучения группы ревматических заболеваний, на клинических кафедрах, а также в практической работе врача для клинико-анатомиче- ского анализа секционных наблюдений.
Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез, классификацию, патологическую анатомию, осложнения, причины смерти, патоморфоз ревматическихзаболеваний,уметьразличатьихмеждусобойиотличать от других болезней на основании морфологической характеристики.
Конкретные цели занятия:
1.Уметь дать определение ревматических заболеваний, перечислить заболевания, входящие в эту группу;
2.Уметь выделить основные этиологические факторы и звенья патогенеза ревматических заболеваний;
3.Уметь объяснить морфогенез ревматических заболеваний;
4.Уметь различать основные клинико-анатомические формы ревматизма;
5.Уметь диагностировать формы ревматического эндокардита, миокардита на основании их макро-, микроскопической и ультраструктурной характеристик;
112
6. Уметь дать общую морфологическую характеристику системной красной волчанке, ревматоидному артриту, системной склеродемии.
Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить из общегокурсапатологическойанатомиидистрофии,некроз,расстрой- ствакровообращения,компенсаторно-приспособительныепроцессы, из курса пропедевтики внутренних болезней – заболевания сердечнососудистой системы, пороки сердца.
Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):
1.Определение ревматических заболеваний. Классификация;
2.Этиология, патогенез и морфогенез ревматических заболеваний;
3.Клинико-морфологическая характеристика ревматических заболеваний;
4.Осложнения и исходы ревматических заболеваний.
Терминология
Артрит – воспаление сустава.
Коллаген (сolla – клей) – белок соединительной ткани. Люпоидный (lupus – волк) – волчаночный.
Фиброз (fibrosus – волокнистый) – разрастание соединительной ткани, склероз.
Содержание самостоятельной работы студентов
1. Изучить формы ревматического эндокардита, миокардита, перикардита на примере макропрепаратов «Острый бородавчатый эндокардит», «Возвратно-бородавчатый эндокардит», «Фибринозный перикардит» и микропрепаратов «Возвратно-бородавчатый эндокардит», «Узелковый продуктивный миокардит».
Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов
Микропрепараты
1.Простой эндокардит (окраска гематоксилином и эозином) – эндокард несколько утолщен (за счет отека), коллагеновые волокна его плохо различимы, отмечается фиолетовый оттенок соединительнотканных структур (базофилия).
2.Возвратно-бородавчатый эндокардит (окраска гематоксилином и эозином) – клапан резко утолщен, представлен гиалинизированной соединительной тканью. На фоне склероза очаги свежей дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания и деструкции эндотелия. На клапане видны свежие тромботические массы, в толще его – диффузно-очаговая лимфомакрофагальная инфильтрация.
113
3.Ревматический миокардит, узелковый, продуктивный (гранулематозный) миокардит (окраска гематоксилином и эозином) – в строме миокарда периваскулярно в адвентиции видны скопления клеточных элементов в виде узелков вокруг участков фибриноидного набухания. Гранулемы Ашофф-Талалаева состоят из макрофагов с большими гиперхромными ядрами, в небольшом количестве имеются лимфоциты и плазматические клетки. Это цветущие гранулемы. В дальнейшем в гранулеме появится большое количество фибробластов. Такие узелки называются увядающими (рубцующаяся гранулема). Кроме гранулем видна диффузная инфильтрация стромы мышечной ткани клеточными элементами, в основном лимфоцитами.
4.«Луковичный» склероз сосудов селезенки (окраска по Ван Гизону) – центральные артерии белой пульпы окружены концентрическими разрастаниями соединительной ткани (красного цвета), имеющими на срезе вид разрезанной луковицы.
5.Синовит при ревматоидном артрите (окраска гематоксилином и эозином) – ворсины синовиальной оболочки гипертрофированы, в них встречаются участки гиалиноза, фибриноида, диффузная лимфоид- но-плазмоклеточная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов.
6.Сердце при системной склеродермии (окраска по Ван Гизону) – грубый склероз стромы миокарда (соединительная ткань окрашена в красный цвет). Миокардиоциты (зеленые) в состоянии мозаичной гипертрофии и атрофии.
Макропрепараты
1.Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана. Сердце незначительно увеличено в размерах. Миокард тусклый, неравномерного кровенаполнения, с наличием мелких белесоватых прослоек соединительной ткани. Створки митрального клапана и хордальные нити обычной формы. На наружной поверхности (обращенной в предсердие) створок имеются тромботические наложения, объемом около 0,5 см3 неправильной формы. Подвижность створок клапана не нарушена.
2.Возвратно-бородавчатый эндокардит. Сердце увеличено в размерах. Толщина левого желудочка около 1,5-2 см. Створки митрального клапана деформированы, сращены между собой, утолщены, укорочены, малоподвижные, непрозрачные. На их поверхности в большом количестве имеются мелкие тромботические наложения, напоминающие бородавки. Местами тромботические массы содержат фиброзную ткань. Хордальные нити клапана укорочены, утолщены, сращены
114
между собой, подвижность их ограничена. В результате имеющихся изменений створок и фиброзных нитей сформировался комбинированный митральный порок, то есть одновременно – стеноз митрального устья и недостаточность двустворчатого клапана.
3.Ревматический порок сердца (недостаточность клапана и стеноз атриовентрикулярного отверстия). Сердце увеличено в объеме и массе. Стенка левого желудочка утолщена до 2 см. Створки митрального клапана резко утолщены, деформированы, представлены плотной непрозрачной тканью, хорды значительно укорочены и утолщены. Местами в створках отмечается обызвествление, створки сращены, что значительно суживает левое атриовентрикулярное отверстие, оно становится щелевидным («пуговичная петля»). Полость левого предсердия расширена.
4.Бурое уплотнение легкого. Легкие увеличены в размере, плотной консистенции, на разрезе буровато-красного цвета.
5.Кожа при системной склеродермии. Фрагмент кожи гиперпигментирован, лишен придатков с единичными изъязвлениями, на разрезе резко утолщен за счет разрастания в дерме грубоволокнистой соединительной ткани.
Электронограмма
1.Фибриноидные изменения. Видны очаги деструкции коллагеновых волокон и отложение фибрина среди разрушенных волокон.
Краткое содержание темы
Ревматические болезни – это группа заболеваний, для которых характерно системное поражение соединительной ткани и стенок сосудов, а также нарушение иммунного гомеостаза. В эту группу входят ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системная склеродермия и другие.
В этиологии ревматических болезней наибольшее значение имеют инфекции (стрептококк, вирусы), а также генетические факторы. В основе патогенеза лежит нарушение иммунного гомеостаза, проявляющееся в виде развития реакций ГНТ, ГЗТ, иммунного воспаления, аутоиммунизации, повреждения иммунными комплексами микроциркуляторного русла. Ведущей в патогенезе является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, воспалительные клеточные реакции, фибриноидный некроз, склероз, гиалиноз.
Ревматические болезни имеют хроническое прогрессирующее волнообразное течение с чередованием периодов обострения
115
и ремиссии. Каждое из заболеваний имеет свои клинико-анато- мические особенности.
Ревматизм существует в виде 4 клинико-анатомических форм: кардиоваскулярной, полиартритической, нодозной и церебральной. Кардиоваскулярная форма встречается наиболее часто и характеризуется поражением сердца и сосудов с развитием эндокардита, миокардита, перикардита, а в некоторых случаях и панкардита (при поражении трех слоев сердца). Кроме того, поражаются мелкие и средние сосуды (васкулит).
Эндокардиты по локализации различают: клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее часто при ревматизме поражается эндокард митрального и аортального клапанов, реже трехстворчатого.
По А.И. Абрикосову, принято выделять 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный, острый бородавчатый, воз- вратно-бородавчатый и фибропластический. В створках клапана развиваются мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции и склероз. Бородавчатый эндокардит может осложниться развитием тромбоэмболического синдрома с возникновением инфарктов в органах большого круга кровообращения. Все виды эндокардита завершаются склерозом и фиброзом клапана и формированием порока сердца.
При ревматизме постоянно наблюдается поражение миокарда – миокардит. Выделяют 3 его формы: 1) узелковый продуктивный (гранулематозный); 2) диффузный межуточный экссудативный, 3) очаговый межуточный экссудативный. У взрослых людей чаще встречается узелковый продуктивный миокардит.
Хроническое прогрессирующее течение кардиоваскулярной формы ревматизма приводит к пороку сердца и кардиосклерозу с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При этом во внутренних органах развивается хроническое венозное полнокровие.
При системной красной волчанке поражается микроциркуляторное русло, особенно кожи, почек, реже – других внутренних органов. В патогенезе большое значение имеют нарушения гуморального и тканевого иммунитета: распад ядер, выступающих в роли аутоантигена, появление гематоксилиновых телец, фибриноидный некроз стенок сосудов.
Примечание: на медико-профилактическом факультете подчеркнуть особенности эпидемиологии ревматических заболеваний в зависимости от влияния биоклиматологических факторов. На педиатрическом факультете рассматриваются особенности ревматических
116