Примечание: на медико-профилактическом факультете пневмокониозы входят в тему отдельного занятия.

Тема занятия. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. ГАСТРИТ. ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ). ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Время: 2 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для дальнейшего изучения заболеваний желудка, рака желудка на клинических кафедрах общего и частного курсов патологической анатомии, в практической работе врача оно необходимо для кли- нико-анатомического анализа секционных наблюдений и сопоставления клинических данных с результатами биопсийного исследования.

Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез и патологическую анатомию эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка; уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой.

Конкретные цели занятия:

1.Уметь дать определение гастрита, объяснить его классификацию, охарактеризовать морфологию различных форм гастрита;

2.Уметь дать определение язвенной болезни, объяснить ее классификацию;

3.Уметь охарактеризовать морфологию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от стадии течения, уметь назвать ее осложнения;

4.Уметь назвать макроскопические формы и гистологические типы рака желудка, объяснить особенности их роста и метастазирования;

5.Уметь назвать осложнения и причины смерти при раке желудка.

Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить ана-

томическое и гистологическое строение пищевода, желудка, кишечника, физиологию их деятельности, виды и морфологию воспаления и регенерации.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1.Этиология, патогенез, морфологическая характеристика острого и хронического эзофагита и гастрита;

2.Этиология, патогенез, морфологическая характеристика язвенной болезни, ее осложнения и исходы;

3.Факторы риска развития рака желудка. Классификация рака желудка. Морфологическая характеристика, особенности метастазирования.

131

Терминология

Каллезный (саllus – мозоль) – омозолелый, плотный.

Пенетрация – (penetratio – проникновение) – проникновение язвы через стенку желудка или 12-перстной кишки в соседний орган (напр. – в поджелудочную железу), сросшийся с ней из-за организации фибринозных наложений при перигастрите (перидуодените).

Перфорация (perforatio – прободение) – сквозное прободение стенки полого органа.

Ульцерация (ulcus – язва) – изъязвление.

Содержание самостоятельной работы студентов

1.Изучить гастрит на примере макропрепаратов «Хронический гипертрофический гастрит», «Хронический атрофический гастрит» и микропрепаратов «Хронический поверхностный гастрит», «Хронический атрофический гастрит с перестройкой эпителия».

2.Изучить морфологию стадий и осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на примере макропрепаратов «Множественные эрозии и острые язвы желудка», «Хроническая язва желудка», «Язва-рак желудка» и микропрепаратов «Хроническая язва желудка в период обострения».

3.Изучить предраковые процессы в желудке, макроскопические формы и гистологические типы рака желудка и пищевода на примере макропрепаратов «Полипоз желудка», «Плоскоклеточный рак пищевода», «Грибовидный рак желудка», «Блюдцеобразный рак желудка», «Язва-рак желудка», «Диффузный рак желудка» и микропрепарата «Аденокарцинома желудка».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов

Микропрепараты

1.Хронический поверхностный гастрит (окраска гематоксилином и эозином) – слизистая оболочка обычной толщины, покровно-ямоч- ный эпителий с умеренно выраженными дистрофическими изменениями. В собственной пластинке слизистой оболочки на уровне валиков умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью небольшого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов. Фундальные железы не изменены.

2.Хронический атрофический гастрит с перестройкой эпителия (окраска гематоксилином и эозином) – слизистая оболочка желудка истончена, выстлана местами покровным эпителием, местами каемчатыми и бокаловидными клетками. Главные париетальные и слизистые клетки

132

в фундальных железах вытеснены крупными клетками с пенистой цитоплазмой, характерными для пилорических желез. Количество желез невелико, они замещены разрастаниями соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация.

3.Хроническая язва желудка (окраска по Ван Гизону) – в стенке желудка дефект захватывает слизистую и мышечную оболочки, при этом мышечные волокна в дне язвы не определяются, виден обрыв их в краях язвы. Один край язвы подрыт, другой – пологий. В дне язвы различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и рубцовой ткани. В последней зоне видны сосуды с утолщенными склерозированными стенками (эндоваскулит) и разрушенные нервные стволики, разросшиеся по типу ампутационных невром.

4.Плоскоклеточный рак пищевода (окраска гематоксилином и эозином) – в стенке пищевода видны тяжи и комплексы атипичных клеток плоского эпителия. В центре комплексов происходит избыточное образование рогового вещества в виде слоистых структур, называемых «раковыми жемчужинами». Строма опухоли хорошо выражена, представлена грубоволокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоцитами.

5.Аденокарцинома желудка (окраска гематоксилином и эозином) – во всех слоях стенки желудка видны разрастания причудливых, атипичных желез. Клетки, образующие эти железы, различной величины и формы, с гиперхромными ядрами и фигурами патологических митозов

Макропрепараты

1.Эрозии и острые язвы желудка. В слизистой оболочке желудка видны многочисленные мелкие (0,2-0,5 см) дефекты конической формы, дно и края которых окрашены солянокислым гематином в темно-ко- ричневый цвет. Видно несколько более глубоких дефектов округлой формы с мягкими краями.

2.Хроническая язва желудка. На малой кривизне виден глубокий дефект стенки желудка, захватывающий слизистую и мышечную оболочки, овально-округлой формы с очень плотными, омозолелыми, валикообразными приподнятыми краями. Край, обращенный к пищеводу, подрыт, край, обращенный к пилорическому отделу, пологий, имеет вид террасы, образованной слизистой, подслизистой оболочкой и мышечным слоем желудка. Дно язвы представлено плотной белесой тканью.

133

3.Хронический гипертрофический гастрит. Слизистая оболочка желудка утолщена, отечна, с высокими гипертрофированными складками, покрытыми густой вязкой слизью, видны немногочисленные мелкоточечные кровоизлияния.

4.Хронический атрофический гастрит. Слизистая оболочка желудка резко истончена, фактически гладкая, с единичными атрофированными складками, видны многочисленные мелкоточечные кровоизлияния, эрозии.

5.Полипоз желудка. На слизистой желудка видно множество округлых выростов на ножке, сероватого цвета, с неровной поверхностью. Гистологически полип желудка чаще имеет строение аденоматозного.

6.Грибовидный рак желудка. На малой кривизне желудка видно узловатое на широком основании образование, напоминающее гриб. Оно серовато-красного цвета. По периферии опухоли слизистая оболочка истончена, складки ее сглажены (признаки атрофического гастрита). Изъязвление грибовидного рака желудка ведет к переходу его в блюдцеобразную форму.

7.Блюдцеобразный рак желудка. Опухоль имеет вид округлого образования на широком основании с приподнятыми валикообразными краями, что и придает опухоли некоторое сходство с блюдцем. Дно язвы покрыто грязно-серыми распадающимися массами.

8.Язва-рак желудка. Возникает при малигнизации хронической язвы желудка. В стенке желудка (чаще на малой кривизне) – глубокий дефект округлой формы. В дне язвы плотная сероватая ткань. Один из краев язвы валикобразно приподнят, представлен серо-розовой тканью, которая прорастает окружающую слизистую оболочку. Существуют гистологические различия блюдцеобразного рака и язвы-рака. При изъязвленном раке желудка часты такие осложнения, как кровотечение, перфорация; возможно развитие флегмоны желудка.

9.Диффузный рак желудка. Стенка желудка (особенно слизистая оболочка и подслизистый слой) на всем протяжении резко утолщена, на разрезе белесоватого цвета. Слизистая оболочка неровная, складки ее различной толщины; серозная оболочка утолщена, плотная, бугристая. Просвет желудка сужен (желудок типа «пистолетной кобуры»). При диффузном раке часты осложнения в связи с прорастанием в окружающих органов (кишечная непроходимость, желтуха, асцит и др.).

Краткое содержание темы

Гастрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. По течению различают острый и хронический гастриты.

134

Острый гастрит развивается вследствие раздражения слизистой оболочки желудка алиментарными, токсическими и микробными агентами. Морфологически острый гастрит характеризуется сочетанием альтеративных, экссудативных и пролиферативных процессов.

В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой оболочки различают следующие формы острого гастрита: катаральный (простой), фибринозный, гнойный (флегмонозный), некротический (коррозивный).

Хронический гастрит может развиваться в связи с рецидивами острого гастрита или вне связи с ним. Хронический гастрит характеризуется длительно существующими дистрофическими и некробиотическими изменениями эпителия, вследствие чего происходят нарушение его регенерации и структурная перестройка. Изменения слизистой оболочки при хроническом гастрите проходят определенные стадии (фазы), хорошо изученные с помощью повторных гастробиопсий.

Появление в желудке эпителия кишечного типа носит название энтеролизации, или кишечной метаплазии, а наличие в теле желудка пилорических желез, называемых псевдопилорическими, – перестройкой по пилорическому типу. Оба эти процесса отражают извращенную регенерацию эпителия.

Язвенная болезнь – хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации язвы и особенностей патогенеза болезни различают язвенную болезнь с локализацией язвы в пилородуоденальной зоне и в теле желудка. Среди патогенетических факторов язвенной болезни различают общие (нарушения нервной и гормональнойрегуляциидеятельностижелудкаидвенадцатиперстной кишки) и местные факторы (нарушения кислотно-септического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки). Значение этих факторов в патогенезе пилородуоденальных и фундальных язв неодинаково.

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва, которая первоначально проходит стадии эрозии и острой язвы. Эрозия – дефект слизистой оболочки желудка. Острая язва – дефект не только слизистой, но и других оболочек стенки желудка. Наличие некроза в дне язвы и фибриноидных изменений в стенках сосудов свидетельствует об обострении патологического процесса. В период ремиссии дном язвы обычно является рубцовая ткань, иногда отмечается эпителизация язвы.

135

Период обострения язвы опасен осложнениями язвенно-деструк- тивного характера: прободением, кровотечением и пенетрацией язвы. Кроме того, выделяют осложнения язвенно-рубцового характера: деформация, стеноз входного и выходного отверстия желудка и воспалительного характера: гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит. Возможна малигнизация хронической язвы.

К предраковым процессам в желудке относятся хронический гастрит, хроническая язва и полипоз желудка. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопические формы, гистологические типы, наличие и характер метастазов, осложнения. Наиболее часто рак желудка локализуется в пилорическом отделе (до 50%) и на малой кривизне (до 27%), наиболее редко – в фундальном отделе (2%). В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анатомические формы:

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный; полипозный; фунгозный (грибовидный); изъязвленный рак (первично-язвенный, блюдцеобразный, рак из хронической язвы, или язва-рак);

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный (ограниченный и тотальный); III. Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста.

Эти разновидности рака желудка могут одновременно быть и фазами развития карциномы.

Выделяют следующие гистологические типы рака желудка: аденокарцинома, солидный рак, недифференцированный рак (слизистый, фиброзный, мелкоклеточный), плоскоклеточный рак. Аденокарцинома, как более дифференцированная форма рака, встречается чаще при формах с преимущественно экзофитным экспансивным ростом. Фиброзный рак (скир), как разновидность недифференцированного, встречается очень часто при формах с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом. Первые метастазы рака желудка находят в регионарных лимфатических узлах. Для гематогенного метастазирования главным органом-мишенью служит печень.

Тема занятия. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ. РАК ПЕЧЕНИ. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Время: 2 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для из-

учения заболеваний печени на клинических кафедрах и в практической

136

деятельности врача для клинико-анатомического анализа секционных наблюдений и биопсий печени.

Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез и патологическую анатомию заболеваний печени (гепатоз, гепатит, цирроз, холецистит, желчно-каменная болезнь, рак печени); уметь различать их, руководствуясь морфологической характеристикой.

Конкретные цели занятия:

1.Уметь дать определение токсической дистрофии печени и жирового гепатоза;

2.Уметь объяснить этиологию и патогенез токсической дистрофии печени и жирового гепатоза;

3.Уметь охарактеризовать морфологию стадий токсической дистрофии печени и жирового гепатоза, а также их осложнения и исходы;

4.Уметь дать определение гепатита, объяснить его этиологию, патогенез, классификацию;

5.Уметь охарактеризовать морфологию различных форм гепатита и их осложнений;

6.Уметь дать определение цирроза печени, объяснить его этиологию, патогенез, классификацию;

7.Уметь охарактеризовать морфологию различных форм цирроза печени и его осложнения;

8.Уметь назвать макроскопические формы и гистологические типы рака печени, объяснить особенности их роста и метастазирования;

9.Уметь назвать осложнения и причины смерти при раке печени.

Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить ана-

томическое и гистологическое строение печени, физиологию ее деятельности, виды и морфологию воспаления и регенерации.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1.Гепатоз. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

2.Гепатит. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

3.Цирроз печени. Определение, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика осложнения и исходы;

4.Рак печени. Классификация, морфологическая характеристика осложнения и особенности метастазирования;

Терминология

Гепатоз – заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов.

Гепатит – заболевание печени, в основе которого лежит воспаление.

137

Цирроз (kirrhos – рыжий) – хроническое заболевание печени, характеризующееся печеночной недостаточностью в связи со структурной перестройкой и фибропластическими изменениями органа.

Содержание самостоятельной работы студентов

1.Изучить токсическую дистрофию печени на примере макропрепарата «Токсическая дистрофия печени» и микропрепарата «Токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии».

2.Изучить морфологию различных форм гепатита на примере микропрепаратов «Вирусный гепатит В, D», «Хронический гепатит В».

3.Изучить морфологию различных форм цирроза печени и его осложнений на примере макропрепаратов «Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени», «Алкогольный мелкоузловой (портальный) цирроз печени», «Варикозно расширенные вены пищевода» и микропрепаратов «Постнекротический цирроз печени», «Билиарный цирроз печени».

4.Изучить морфологию различных форм рака печени и метастазов рака в печень на примере макропрепаратов «Первичный рак печени», «Метастазы рака кишки в печень», «Метастазы аденокарциномы желчного пузыря в печень».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов

Микропрепараты

1.Токсическая дистрофия печени, стадия желтой дистрофии (окраска гематоксилином и эозином) – в центральных отделах долек гепатоциты в состоянии некроза. В периферических отделах долек гепатоциты в состоянии жировой дистрофии (средне- и крупнокапельное ожирение).

2.Острая токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии (окраска гематоксилином и эозином) – гепатоциты центральных отделов долек некротизированы, отмечается оголение ретикулярной стромы печени и множественные диапедезные кровоизлияния, сохранившиеся гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

3.Хронический активный гепатит В, D (окраска гематоксилином и эозином) – гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, которая является выражением фокального коликвационного некроза. Часть гепатоцитов в состоянии коагуляционного некроза: уменьшены в размерах, с эозинофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром (тельца Каунсильмена). Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, скопления которых видны внутри долек в синусоидах и в участках некроза.

138

4.Хронический активный гепатит В (окраска гематоксилином и эозином) – портальные тракты утолщены, склерозированы, диффузно инфильтрированы лимфоцитами, макрофагами (гистиоцитами), плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. Инфильтрат выходит за пограничную пластинку в паренхиму и разрушает гепатоциты. Очаги некротизированных гепатоцитов окружены лимфоцитами и макрофагами (ступенчатые некрозы).

5.Постнекротический цирроз печени (окраска по Ван Гизону) – паренхима печени представлена ложными дольками (узлами-регене- ратами) различной величины, отделенными друг от друга широкими прослойками грубоволокнистой соединительной ткани. В соедини- тельно-тканных полях отмечается сближение триад, скудные лимфогистиоцитарные инфильтраты, формирование псевдотрубочек из гепатоцитов. В узлах можно видеть фрагменты нескольких долек, печеночные балки неразличимы, центральная вена отсутствует или смещена на периферию. Гепатоциты в состоянии дистрофии.

6.Билиарный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) – в препарате обнаруживаются признаки холестаза (расширение и разрывы желчных капилляров, «желчные озера»), холангиты, холангиолиты, разрастание соединительной ткани с формированием «псевдодолек».

Макропрепараты

1.Жировой гепатоз. Печень увеличена в размерах, охряно-желтого цвета, дряблой консистенции, на поверхности разреза ткань светложелтая с сальным блеском.

2.Токсическая дистрофия печени, стадия красной дистрофии. Печень резко уменьшена в размерах, дряблой консистенции, капсула морщинистая, на разрезе видны множественные очаги некроза, кровоизлияния.

3.Крупноузловой цирроз печени. Печень уменьшена в размерах, плотная, с поверхности и на разрезе видны неравномерные узлы более 1 сантиметра в диаметре, разделенные широкими прослойками соединительной ткани.

4.Мелкоузловой цирроз печени. Печень уменьшена в размерах, плотная, желтого цвета, с равномерной мелкобугристой (мелкозернистой) поверхностью, узлы менее 1 сантиметра в диаметре, разделенные узкими прослойками соединительной ткани.

5.Билиарный цирроз печени. Печень увеличена в размерах, плотная, зеленого цвета, на разрезе видны расширенные, переполненные желчью протоки.

139

6.Варикозное расширение вен пищевода. Пищевод на разрезе: под слизистой оболочкой синеватые, утолщенные, извитые вены.

7.Желчно-каменная болезнь (калькулезный холангит, холецистит). На разрезе в печени в расширенных желчных протоках и желчном пузыре имеются темно-коричневые конкременты, полностью обтурирующие просветы желчных путей.

8.Первичный рак печени. На разрезе в печени имеется узел неправильной формы с нечеткими границами, более светлый, чем окружающая ткань.

9.Метастазы рака в печень. На разрезе в толще печени имеются множественные узлы округлой формы с четкими границами, более светлые, чем ткань печени.

Электронограмма

1.Разрушение гепатоцита лимфоцитом-киллером при хроническом активном гепатите. В месте контакта лимфоцита с гепатоцитом видна деструкция цитоплазматической мембраны.

Краткое содержание темы

В печени могут развиваться заболевания, в основе которых лежат преимущественно дистрофические и некротические изменения паренхимы (гепатоз), воспалительные изменения (гепатит), дисрегенераторные процессы со склерозом и перестройкой печеночной ткани (цирроз), на фоне которых нередко развивается рак печени. Гепатоз может быть наследственным и приобретенным, гепатоз делят на острый и хронический. Наибольшее значение среди острых гепатозов имеет токсическая дистрофия печени, а среди хронических – жировой гепатоз.

Гепатит может развиваться как самостоятельное заболевание (первичный гепатит) или как проявление другой болезни. Первичный гепатит чаще возникает в связи с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) и лекарственных веществ (лекарственный гепатит). Он может иметь острое (острый гепатит) или хроническое (хронический гепатит) течение.

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью, в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой органа. Классификация цирроза печени учитывает этиологию, морфологию (морфогенез), функциональную характеристику и характер течения.

Руководствуясь этиологическими факторами, выделяют вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный, билиарный, обмен- но-алиментарный, застойный и неясной этиологии (криптогенный)

140