Терапия острых нарушений ритма сердца.

А. Обзор нарушений ритма сердца

1. В первую очередь следует отнести ЭКГ к одной из трех групп аритмий:

1. Летальные аритмии

• Желудочковая тахиаритмия. Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия.

• Брадиаритмия. Асистолия, полная АВ блокада, ЧСС меньше 30 (взрослые).

2. Потенциально опасные аритмии

• Желудочковая эктопия. Желудочковые экстрасистолы (PVCs, монофокальные или мультифокальные), R-на-Т феномен, парная эктопия (бигимения).

• Суправентрикулярная тахикардия. Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, узловая тахикардия, синусовая тахикардия; пароксизмальная предсердная тахикардия, синдром-ВПУ.

• АВ-блокада второй степени – тип Мобитц 2 (обычно широкие комплексы QRS).

• Брадикардия с ЧСС более 40.

3. Как правило, доброкачественные аритмии. Синусовый, ускоренный узловой ритм (меньше 100 в минуту), изолированные предсердные эктопические импульсы.

2. Вид терапии зависит от того, как пациент переносит аритмию. Если наблюдается снижение АД и СВ, или признаки снижения перфузии органов (например, стенокардия), требуются незамедлительные меры.

Б. Летальные тахиаритмии: фибрилляция желудочков.

1. Обзор

1. Требуется немедленное лечение, так как значение СВ нулевое или минимальное.

2. Для восстановления ритма почти всегда требуется дефибрилляция. Для создания благоприятного фона применяются фармакологические агенты, которые делают миокард более чувствительным к дефибрилляции.

3. Если пациент не реагирует на проводимую терапию, следует немедленно провести дифференциальный диагноз, приведенный в разделе VII.Г.

4. В некоторых случаях можно перевести фибрилляцию желудочков в стабильный ритм при помощи бретилия. Если невозможно сразу воспользоваться дефибриллятором, то препаратом первого ряда для антиаритмической терапии фибрилляции желудочков является бретилий.

2. Электроимпульсная терапия фибрилляции желудочков: дефибрилляция. Применение электрического разряда на сердце является единственным надежным средством лечения фибрилляции желудочков. Дефибрилляция должна быть немедленно проведена по установлению диагноза фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию нельзя задерживать проведением других процедур (обеспечение венозного доступа, интубация трахеи). Механизм воздействия дефибрилляции заключается в одновременной деполяризации всего миокарда, что позволяет прервать циркуляцию кругового возбуждения.

1. Установка значения энергии (1 Джоуль = 1 Ватт*сек):

• Взрослые – начальное значение: 200 Дж.

• Дети – 2 Дж/кг.

2. Если нет эффекта, повторите разряд немедленно:

• Взрослые – 200-300 Дж.

• Дети – удвоить до 4 Дж/кг.

3. Если по-прежнему нет эффекта, увеличить значение энергии до максимального (360-400 Дж), и используйте максимальное значение энергии при всех последующих попытках дефибрилляции.

4. Синхронизация: во время фибрилляции желудочков удостоверьтесь, что тумблер включения синхронизации находится в положении «выключено». При включенной функции синхронизации дефибриллятор не произведет электрический разряд до тех пор, пока не зафиксирует желудочковый комплекс QRS (при фибрилляции желудочков не появится ни один!). Таким образом, очевидно, что функция синхронизации будет препятствовать электрическому разряду, если у пациента присутствует фибрилляция желудочков!!! Синхронизацию следует использовать только при попытке прервать ритм, в котором существуют желудочковые комплексы (желудочковая тахикардия, СВТ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий).

3. Фармакологическая терапия применяется в случае, если начальные попытки дефибрилляции не приносят успеха. Полезными в данном случае препаратами являются – адреналин, лидокаин, бретилий, и новокаинамид.

С. Летальные тахиаритмии: желудочковая тахикардия.

1. Обзор

1. Желудочковая тахикардия может быть продолжительной (постоянной) или непродолжительной (пароксизмы и пробежки различной длины, прерывающиеся спонтанно). Любой из этих типов может внезапно перейти в фибрилляцию желудочков.

2. Некоторые пациенты с желудочковой тахикардией способны поддерживать СВ, достаточный для сохранения сознания. В таких случаях разумно попытаться провести фармакологическую терапию перед электроимпульсной, нередко это имеет успех. Однако, всегда следует осознавать потенциальную летальность этого вида аритмии.

3. Torsade de pointes – является специфической формой политопной желудочковой тахикардии, при которой кривая ЭКГ имеет характерную синусоидальную форму. В случае такой аритмии нельзя использовать новокаинамид или какой-либо другой антиаритмический препарат группы 1А, поскольку они способны усугублять и провоцировать повторные приступы этой аритмии. Эффективным может оказаться применение сульфата магния.