Билет 1

1Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме(окс )

ОКС-группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Классификация 1 окс без подъема сегмента st ( возникающий вследствие им без подема ст или нестабильной стенокардии )

2 окс с подемом ст

Патгенез Эрозия атеросклератической бляшки , тромбоз венечной артерии , спазм венечной артерии ,дистальная эмболизация воспаление

Клиника. С подъемом ст. – боль в гр кл( может иррад. В левую руку ,шею , ниж челюсть спину , надчревную область 15 -20 мин не купир-я нитроглицерином . Без подъема ст – ИМ обнаружение в крови маркеров некроза миокарда . НС-острая ишемия миокарда , тяжесть м продолжмтельность которой недостаточны для развития некроза миокарда . ЛАБОРАТОР- анализ крови (содержание лейкоцитов ,лейк формула , содерж. эритроцитов ,концентрация гемоглобина , соэ) , Бмох.ак –тропонин ,креатинфосфокиназа , глюкоза . Диф.диагностика:расслоение аорты,ТЭЛА,разрыв пищевода,острый миокардит,кровотечения из верхних отделов жкт. ЛЕЧЕНИЕ Высокий риск 1 купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками ( Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки Общая доза <20 мг.

2 назначение ацетилсалициловой кислоты (блокирование агрегации тромбоцитов .первая доза250 -500 мг , далее 75-325 мг в сут (внутрь )) 3 введение гепарина- антикоагулянтная терапия (нефракционированный -60 -80 ед /кг вв болюсно (до 5ооо ед ) Следить за активным частичным тромбопластическим временем ) Низкомолекулярный(лучше )-подкожно каждые 12 ч эноксапарин натрия –пк 100 ме /кг Далтепарин натрия –пк 120ме.кг ,Надропарин кальция ввбольсно 86 ме.кг -8 СУТОК 4 назначение клопидогрела (уменьшение агрегации тромбоцитов )-1день 300мг4 тб …75мг.сут 1-9 МЕС. 5 !5назначение в –адреноблокатовров (при притивопоказаниях применяют блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем ) Пропранолол 1 мг вв .,через час внутрь в дозе 40-80 каждые 4 ч до 360мг в сутки . (Метопролол ,атенолол . 6 Нитраты (при необходимости ) 10мкг.мин …увел на 10 каждые 5 мин 7 + крронография(…..реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование

Билет 1 (2)Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при геморрагическом диатезе

Геморагический диатез-выраженная тенденция организма к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так и при незначительных травмах. При этом кровоточивость м.б. проявлением как основного заболевания (гемофилия), так и осложнением (лейкозы, апластическая анемия, нефрит).

Классификация 1) нарушение тромбопоэза (тромбоцитопении)-б. Верльгофа (идиопатическая, имунная), симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, медикаментозные, радиационные, гиперспленические, при лейкозах, аплазии при канцероматозе костного мозга); тромбостения Гланцмана; геморрагическая троомбоцитопения; тромболитическая и тромбоцитопеническая пурпура (б. Мошкович). 2) Обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии): гемофилии А, В, гипопроакцелеринемия, гипопрокорвентинемия (нарушение тромбообразования); гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени; фибринолитическая пурпура. 3) обусловленные поражением сосудистой системы (вазопатии): геморрагический васкулит(б. шейлена-Геноха); геморрагическая пурпура(инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая); дизовариальная пурпура; С-авитаминоз (скорбут); геморрагические телеангиоэктазии (б. Рандю-Ослера, наследственный ангиоматоз); ангиогемофилия (б. Вилленбранда). Патогенез тромбоцитопений повышенное разрушение (наиболее часто), потреблением или недостаточным образованием тромбоцитов. Наследственные и приобретенные (чаще) –аутоимунные, имунные (гаптеновые). Наследственные- дефект мембран тромбоцитов, снижение синтеза тромбопо-этинов. Клиника – 1)б. Мошкович – характеризуется ДВС с окклюзией капилляров и артериол и развитием геморрагического диатеза, гемолитической анемии, лихорадки, неврологических расстройств, тромбоцитопении. 2) тромбастения Глацмана- отсутствие гликопротеида в оболочке тромбоцитов из-за снижения коллаген-глицеральдегидрофосфат –ДГ. 3) гемофилия- заболевание, связанное с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания (гемофилия А- 8 – антигемофилический глобулин, В- 9, С- 11, Д- 12). Болеют мужской пол. Клиника- кровоточивость и кровотечения (длительное из пупочной ранки, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, после травм. Частые в суставы- хронический артроз с нарушением функции, в дальнейшем ревматоидный синдром Баркагана-Егорова (хр. Симмметричное воспаление мелких суставов кистей и стоп, с деформацией и появлением ревматоидного фактора) в ОАК признаки анемии(от кровотечений) изменение времени свертываемости. Лечение- гемофилии А- заместительная терапия препара-тами, содержащими 8 фактор ( антигемофильная плазма, криопреципитат- доза в ед= (масса тела х заданный уровень 8фактора в %)/1,3 ; концентрат 8 фактора. Гемофилия В- концентрат 9фактора ( бебулин, гемофактор), СЗП, концентрат протромбинового фактора + эпсилон-АКК, артроскопии при гемартрозах.

Билет № 2

Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

Заболевания сердца – острый инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит, миокардиодистрофия. 2. Заболевания сосудов – расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). 3. Заболевания органов дыхания – пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс. 4. Заболевания органов пищеварения – эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка.5. Заболевания опорно-двигательного аппарата – грудной радикулит, травмы грудной клетки.6. Опоясывающий лишай.7. Потенциально серьезные причины

- Ишемия миокарда

Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом.

Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.

-Острый инфаркт миокарда - Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны. -Тромбоэмболия легочной артерии боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Боль может ощущаться за грудиной или в боковых отделах грудной клетки. Клиническая картина отчасти напоминает плеврит, включает кровохарканье, тахикардию на фоне гипоксемии.

-Расслаивающая аневризма аорты

Очень острая боль в центре грудной клетки «пульсирующего» характера, иррадиирует в спину, изменение положения тела не влияет на характер боли. Периферический пульс слабый и даже может отсутствовать.

-Эмфизема средостения

Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.

-Острый перикардит

Боль обычно постоянная, давящая, ощущается за грудиной, часто усиливается при кашле, глубоком вдохе, в горизонтальном положении, изменяется при переходе в положение сидя, при этом может выслушиваться одно, двух - или трехкомпонентный шум трения перикарда.

-Плеврит

Боль воспалительного происхождения, реже провоцируется опухолью или пневмотораксом. Обычно она односторонняя, «кинжальная», поверхностная, усиливается при кашле и дыхании.

Билет 2 (2)

2.Дифференциальная диагностика системных васкулитов (узелковый полиартериит, гранулёматоз Вегенера). Узелковый периартериит (полиартериит) (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа (среднего и мелкого калибра) и вторичными изменениями в органах и системах. Этиология. Окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа. Предрасполагают перенесенные инфекции, переохлаждения, интоксикации, вакцинации, введение сывороток, приём лек.препаратов, инсоляция. Клиника. Острое начало. Лихорадка до 39С, суставно-мышечный синдром (боли в мышцах, особенно в икроножной, слабость, последующая атрофия мышц), потеря массы тела, астенизация, изменения кожи (мраморность, бледность, сыпь – эритематозная, пятнисто-папулёзная, уртикарная) Кардиоваскулярный синдром (коронариты с развитием ИМ или стенокардии, возможны немые ИМ (только на ЭКГ), блокады и нарушения ритма. Поаржение почек – сосудистая нефропатия. Лёгкие. Легочный васкулит или интерстициальная пневмония. Кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, инфаркты лёгких. ЖКТ. Боли в животе, возможна клиника о.живота, отрыжка, тошнота; возможет стул с примесью крови. ЦНС. Асимметричные моно- и полиневриты. Эндокринная система. У 80% мужчин – орхиты и эпидидимиты; нарушения функции щитовидной железы и надпочечников.

Диагностика. Лабораторная. ОАК– нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг, СОЭ, анемия. ОАМ– протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.Биохимия. Повышен СРБ, а-2- и гамма-глобулины, сиаловые кислоты, серомукоид. Биопсия кожного лоскута. HBS Ag или антитела к нему в крови. Клинические проявления. – снижение массы,сетчатое ливедо, болезненность яичек, миалгии, моно/полиневрит, высокое ДАД (более 90 мм рт.ст.) Повышение мочевины и креатинина. Артериография – деформации, стенозирования просвета артерий, аневризмообразование (височная артерия). Возможна биопсия артерий.

Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

•Микроскопический полиангиит — некротизируюший васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием АНЦА в крови. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотече¬нием.

•Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции:

изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают АНЦА.

•Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

•Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.

•Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сен¬тябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение АТ к бор-релиям.,

Лечение. Быстрое подавление иммунного ответаподдерживающая терапия до 2 недель.

Используется 1) пульс-терапия (ГКС 1 г/сут (на 3 дня) + цитостатик циклофосфан 2-3-4 мг/кг/сут. Через 10-14 дней цитостатики под контролем крови снижают и переходят на 2) альтернативный приём ГКС + постепенный переход от циклофосфана к азатиоприму.

Коррекция органных и системных нарушений. Антиагреганты и антикоагулянты – гепарин, курантил, трентал, никотиновая кислота. НПВС – индометацин, диклофенак и другие. Аминохинолины. – противовоспалительные и цитотоксические – делагил, хлорохин, плаквенил. Гемосорбция. Плазмаферез. Симптоматическое лечение – купирование гипертензии – ингибиторы АПФ или клофелин.

Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже лёгких, глотки и пищевода, почек. Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез Предполагается роль вирусной инфекции (цитомегаловирус ,вирус Эпстайна-Барр) В основе лежит нарушение клеточного и гуморального иммунитета .

Клиника и течение. На начальных этапах болезни около 50 % больных жалуются на гнойные выделения из носа, постоянную заложенность носа, носовые кровотечения. Развивается картина тяжелого гнойного синусита, гнойного отита. При изъязвлении и разрушении хрящевой перегородки носа возникают носовые кровотечения, формируется седловидная форма носа. Приблизительно у 1/3 больных встречается так называемая «обезглавленная» форма болезни, при которой поражение носоглотки отсутствует. Прогрессирование болезни и распространение патологического процесса на трахею, бронхи и легкие вызывает мучительный кашель, кровохарканье, боли в груди. Лихорадка при этом — один из наиболее частых симптомов болезни. Деструктивный процесс в легких (образование полостей, содержащих некротическую ткань) предопределяет возникновение легочных кровотечений. Иногда выявляется геморрагический плеврит. Необязательным, проявлением болезни является поражение почек с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Могут возникать дисфагия, афтозный стоматит, гингивит, глоссит, экзофтальм, конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, ангиопатия сетчатки, артралгии, множественные мононевриты, миалгии, полиаденит, перикардит, миокардит, коронарит, гепатолиенальный синдром, язвенно-некротические изменения тонкого кишечника, кожи. Признаки поражения поджелудочной железы выявляются редко. Течение болезни неуклонно прогрессирующее с летальным исходом.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз Гипергаммаглобулинемия Антинейтрофильные AT типичны для ГВ РФ в 60% случаев положителен Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование КТ придаточных пазух носа Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость Рентгенография суставов неинформативна.

Дифференциальный диагноз Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов.

Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве

Лечение. комбинированная терапия(кортикостероиды, иммунодепрессанты). Начальная доза кортикостероидов — до 1 мг/кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан (наиболее эффективный), азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорамбуцил (расположены по степени убывающей эффективности). Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг/кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки. Курс лечения — от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес). Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю. В лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез. Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки. При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) — соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия. В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.

БИЛЕТ №3 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при кардиомегалии;

З начительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Увеличенными могут быть одна или все четыре камеры сердца.

Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости

физикальные данные: расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослбление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма голопа (3 и 4 тоны), шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации), реже -диастолический шум функционального митральноо стеноза (Флинта) и диастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехем-Стила)

Причины: Ишемическая болезнь сердца ,атеросклеротический кардиосклероз,постинфарктный кардиосклероз,аневризма сердца, Пороки сердца, приобретенные пороки, врожденные пороки,Гипертензии артериальные,гипертоническая болезнь, вторичные гипертензии,Миокардиты, миокардит ревматический, миокардиты вирусные, миокардиты риккетсиозные, бактериальные и спирохетозные, миокардиты грибковые и паразитарные,миокардиты неинфекционные аллергические и токсико-аллергические.,миокардит идиопатический Абрамова-Фидлера, миокардитический кардиосклероз, Кардиомиопатии первичные, дилатационные или застойные кардиомиопатии

ДИФДИАГНОЗ ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ.

Дилятационная КМП - глухость сердечных тонов, систолический шум митральной недостаточности, застойная НК, тяжелые нарушения ритма, проводимости, тромбэмболический с-м. Диагностика: ЭКГ - гипертрофия обоих желудочков, внутрижелудочковые блокады, нарушение ритма и проводимости, глубокий Q и QS, изиенение сегмента ST. Рентген - увеличение всех камер.

Гипертрофическая КМП: люди молодого и среднего возраста, с немотивированной АГ, ИБС, нарушением ритма и проводимости; глубокий систолический шум на верхушке и в 4 точке.

Миокардит: предшествующая инф.за 10 дней, синусовая аритмия, ослабленный первый тон, нарушения ритма и проводимости, застойная СН. Диагностика: ЭКГ (нарушение реполяризации, ритма и проводимости); повышение активности сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК); эндомиокардиальная биопсия (лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы)

Перикардит: (эксудативный) - одышка, тахикардия, тяжесть за грудиной, расширение и пульсация шейных вен, тоны сердца приглешены, отсутствие верхушечного толчка, сдавление легких - притупление и влажные хрипы под лопаткой. ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, подят ST с инверсией Т.

\

Билет 3 (2)

Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при гриппе и других вирусных респираторных заболеваниях.

Дифференциальный диагноз Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются грипп (острое начало, высокая температура, возможность развития тяжелых форм болезни), парагрипп (более легкое чем у гриппа течение, поражение гортани с риском удушения у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа начало, ангина и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, сильный насморк, возможно поражение печени), инфекция респираторно-синцитиальным вирусом (поражение бронхов и бронхиол, возможность развития бронхопневмонии, более легкое и длительное, чем у гриппа течение) Симптомы диспепсии (рвота, разжижение стула) должны насторожить в плане ротавирусной инфекции. При выраженном воспалении миндалин (особенно частом при аденовирусной инфекции) необходимо исключить ангину и инфекционный мононуклеоз. Сильно выраженная лихорадка может вызвать подозрения на корь, скарлатину и т. п.

Из более экзотических заболеваний, первые симптомы которых могут напоминать ОРВИ, следует отметить гепатиты, СПИД и т. д., поэтому, если симптомам ОРВИ в предыдущие несколько недель предшествовали события, опасные в виду заражения этими болезнями (контакт с больным гепатитом A, незащищённый половой контакт со случайным партнёром, внутривенные инъекции в нестерильных условиях), следует немедленно обратиться к врачу.

Лечение

Лечение чаще осуществляется дома. На время лихорадочного периода рекомендуется постельный режим. Назначают симптоматические средства, жаропонижающие и т. д.

Профилактика. Для специфической - применяется вакцина. Для профилактики гриппа А можно использовать ремантадин.

Билет4 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выслушивании шумов в сердце (врожденные пороки сердца) 1 ДМЖП –наличие сообщения между левым и правым желудочками ,приводящее к патологиечкому сбросу крови из одной камеры в другую.Чаще распологается в мембранозной части мп . Грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в 3и 4 мр слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки . Расщепление 2 тона в результате удлинения систолы пж. При наличии надгребневого дмжп – диастолический шум сопутствующий недостаточности аортального клапана 2 ТЕТРАДА ФАЛЛО – хар-ся наличием 4 компонентов 1-большой высокорасположенный дмжп . 2- стеноз легочной артерии 3 –декстропозиция аорты . Клиника : одышка ,могут быть боли в сердце ,сердцебиение .Цианоз Систолическое дрожание во 2 мр слева от грудины над участком стеноза лкгочной артерии Грубый систолический шум стеноза легочной артерии во 2-3 мр слева от грудины .2 тон над легочной артерией ослаблен . 3 ТРИАДА ФАЛО – 3 компонента . 1- стеноз легочной артерии 2-дмпп 3- компенсаторная гипертрофия правого желудочка. 4 ПЕНТАДА ФАЛО – 4 признака тетрады фалло и дмпп. 5 ДМПП Сброс крови слева направо приводит к диастолической перегрузке правого желудочка и увеличению кровотока в легочной артерии Клиника : одышка , быстр утомляемость ,сердцебиение. Цианоз ,фаланги пальцев в виде барабанных палочек ( при сбросе справа налево) Пульсация легочной артерии (при налиции легочной гипертензии ) во 2 мр слева от гр. 2 тон расщеплен . (удлинение систолы) Систолический шум над легочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объема крови . 6 ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК – незаращение сосуда между легочной артерией и аортой ( боталлов проток ) в течении 8 неделт после рождения Клиника : одышка при физ наг.,отеки ног . Непрерывный систоло – диастолический шум ( машинный ) из-за постоянного однонаправленного кровотока из аорты в легочную артерию . усиливается ко 2 тону , лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину + Может быть среднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно –желудочковое отверстие . Леч-е: сердечные гликозиды и диуретики (при проявлении сер. нед. ) Хир –лигирование открытого артериального протока 7 КОРТАЦИЯ АОРТЫ - локальное сужение ее просвета .7 % всех вр пороков .муж в 2 р чаще .Часто сочетается с двустворчатым аортальным клапаном(50%) Клиника : Может быть головная боль , головокружение ,мелькание мушек ,носовое кровотечение Осмотр : Диспропорция туловища (более развита верхняя часть ) Ослабление пульса на ногах . Акцент 2 тона над аортой из-за высокого ад .Систалический шкм в точке Боткина –Эрба ,и под левой ключицей , в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи . Леч-иссечение суж.участка 8 ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ .Ослабление 2 тона .Груб .сист. шум с мах во 2 мр аправа и иррад в сонные артерии .Леч. вальвулотомия . 9 СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – грубый систолический шум во 2 мр слева от гр с ирр. под левую ключицу и в спину . 10 Аномалия ЭБШТАЙНА- расположение задней и перегородочной створок трехстворчатого клапана у верхушки правого желудочка ,приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка . 1 тон расщеплен . Сист шум в 3-4 мр слева от грудины .

Билет 4 (2)

Лихорадочные состояния неясного генеза. Клинико-лабораторная диагностика и врачебная тактика

ЛНГ-повышение температуры тела >38,3 °С в течение >3 нед при отсутствии выявления причины после 1-недельного интенсивного диагностического поиска. В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния: заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.); онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.); системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.); прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки); недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Клинико-лабораторная диагностика Клиника : Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Лабораторные данные • ОАК •• Изменения со стороны лейкоцитов: лейкоцитоз (при гнойных инфекциях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусных инфекциях — лимфоцитоз), лейкопения и нейтропения (содержание нейтрофилов в периферической крови <1,0109/л •• Анемия •• Тромбоцитопения или тромбоцитоз •• Увеличение СОЭ. • ОАМ • Следует иметь в виду, что персистирующая лейкоцитурия при повторных отрицательных результатах бактериологического посева мочи должна насторожить в отношении туберкулёза почек. • Биохимические исследования крови •• Повышение концентрации СРБ •• При повышении концентрации АЛТ, АСТ необходимо проведение прицельного исследования на патологию печени •• D-димеры фибриногена — при подозрении на ТЭЛА. • Бактериологический посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии. • Бактериологический посев мочи, при подозрении на туберкулёз почек — посев на селективные в отношении микобактерий среды.

• Бактериологический посев мокроты или кала — при наличии соответствующих клинических проявлений. • Бактериоскопия: исследование «толстой капли» крови на плазмодии малярии. • Иммунологические методы • Комплексное обследование больного на туберкулёз •• При анергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед). • Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпстайна–Барр, гепатитов, ЦМВ, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q-лихорадки, амебиаза, кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ-инфекцию! • Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит • Определение РФ и АНАТ при подозрении на системные заболевания соединительной ткани.

Инструментальные данные

• Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям) • КТ/МРТ брюшной полости и таза при подозрении на абсцесс или объёмное образование • Сканирование костей с Тс99 в ранней диагностики остеомиелита имеет большую чувствительность чем рентгенологический метод • УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей • ЭхоКГ при подозрении на поражение клапанов сердца, миксому предсердий, перикардиальный выпот • Колоноскопия при подозрении на болезнь Крона • ЭКГ: возможны признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА • Пункция костного мозга при подозрении на гемобластоз, для выявления причин нейтропении • Биопсия печени при подозрении на гранулематозный гепатит • Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит • Биопсия лимфатических узлов, изменённых участков мышц и/или кожи.

Особенности у детей. Наиболее частые причины ЛНГ — инфекционные процессы, системные заболевания соединительной ткани. Особенности у лиц пожилого возраста. Наиболее вероятные причины — онкологические заболевания, инфекции (в т.ч., туберкулёз), системные заболевания соединительной ткани (особенно — ревматическая полимиалгия и артериит височной артерии). Признаки и симптомы менее выраженные. Сопутствующие заболевания и приём различных ЛС могут маскировать лихорадку. Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.

Особенности у беременных. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов развития нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.

ЛЕЧЕНИЕназначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС. • Жаропонижающие средства: парацетамол или НПВС (индометацин 150 мг/сут или напроксен 0,4 г/сут). • Тактика эмпирической терапии при ЛНГ на фоне нейтропении •• I этап: начинают с пенициллина, обладающего активностью против синегнойной палочки, (азлоциллин по 2–4 г 3–4 р/сут) в сочетании с гентамицином по 1,5–2 мг/кг каждые 8 ч или с цефтазидимом по 2 г в/в каждые 8 или 12 ч •• II этап: при сохранении лихорадки на 3-й день добавляют антибиотик, действующий на грамположительную флору (цефазолин по 1 г в/в каждые 6–8 ч, если ранее не был назначен цефтазидим) •• III этап: при сохранении лихорадки ещё 3 дня следует добавить амфотерицин B 0,7 мг/кг/сут или флуниказол по 200–400 мг/сут в/в •• Если лихорадка устранена, эффективную схему антибиотикотерапии продолжают до восстановления числа нейтрофилов до нормы.

Билет № 5 Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выслушивании шумов в сердце (приобретённые пороки сердца);

2. Обусловленные приобретенными пороками: недостаточность митрального клапана (левый предсердно-желудочковый - верхушка, сразу после ослабленного 1 тона, проводится на основание сердца и влево в аксилярную область, дующий, музыкальный; место выслушивания верхушка и т.Боткина); недостаточность трехстворчатого (правый предсердно-желудочковый - на верхушке, усиливается на высоте вдоха); сужение устья аорты (грубый, над всей областью сердца)

1Митральная недостаточность. оструя и хроническая Диагностика : Систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона Появление III тона на верхушке и сочетание его с систолическим шумом и ослаблением I тона

2 митральный стеноз УсилениеI тона, диастолический шум, Тон открытия митрального клапана,Ритм перепела ,Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет увеличения ушка левого предсердия),Пальпаторно «кошачье мурлыканье»(диастолическое дрожание) на верхушке сердца Дифференциальный диагноз : Миксома сердца (левого предсердия или желудочка). Врожденный порок - синдром Лютенбаше (стеноз митрального клапана +ДМПП).Неспецифический аорто-артериит.

3Аортального недостаточность

Диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины Ослабление или исчезновение II тона I тон ослаблен Пресистолический шум Флинта на ве Систоличнский шум во втором межреберье справа

4 Аортальный стеноз.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий) Ослабление или исчезновение II тона над аортой Ослабление 1 тона Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке

Дифференциальный диагноз : Врожденные пороки (2-х створчатый аортальный клапан и др.). Атеросклеротическое поражение аорты (у лиц старше 60 лет). Ревматический эндокардит. Инфекционный эндокардит. Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз).

5Трикуспидальные пороки.

Систолический шум у мечевидного ртростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания) Систолическая пульсация печени Положительный венный пульс

Дифференциальный диагноз :С митральным стенозом с высокой легочной гипертензией , С инфекционным эндокардитом,С кардиомипатими, С пролапсом трехстворчатого клапана.

6 Трикуспидальный стеноз комбинируется со стенозами других клапанов, частота составляет 6-8 %.

Диастолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания) На высоте вдоха тон открытия трехстворчатого клапана

Дифференциальный диагноз :Ревматический эндокардит.Инфекционный эндокардит. Миксома правого предсердия. Вторичные опухоли правого предсердия.

Билет № 5(2)