1. Фенитоин является противоэпилептическим препаратом, структурно сходным с барбитуратами, но не обладает седативным эффектом.

2. Действие. Сходен по действию с новокаинамидом (см. раздел VII.Ф.16.(2).).

3. Прекращение действия. Время полувыведения составляет 6-24 часа (вариабельно), при увеличении содержания препарата в плазме, время увеличивается; более 95% препарата метаболизируется в печени. Дозу следует корректировать в соответствии с уровнем препарата в плазме.

4. Преимущества. Фенитоин весьма эффективен при лечении аритмий, обусловленных токсическим действием дигиталиса (особенно желудочковые аритмии).

5. Недостатки

• Фенитоин обладает рядом недостатков, сходных с таковыми новокаинамида (см. раздел VII.Ф.16.(5).).

• Быстрое в/в введение может привести к гипотензии и аритмии, АВ-блокаде, и угнетению дыхания.

• Метаболизм фенитоина изменяется при индукции ферментов печеночного микросомального окисления, так же, как при введении Кумадина.

• Возможно развитие гипергликемии.

6. Показания к применению. Фенитоин обычно держат в запасе для лечения аритмий, вызванных токсичностью дигиталиса, при их устойчивости к восполнению калия и лидокаину.

7. Способы введения. В/в, п/о.

8. Клиническое применение

• Доза фенитоина:

(а) Нагрузочная доза: взрослые – 100 мг в/в болюсно, водится дробно пока не прервется аритмия или до общей дозы в 1000 мг (10-15 мг/кг). Вводить следует медленно (25-50 мг/мин), мониторируя при этом АД и ЭКГ. Педиатрическая доза – 5-20 мг/кг, в/в медленно (не более 1-3 мг/кг/мин).

(б) Поддерживающая доза. Длительная продолжительность действия обуславливает ненужность в/в инфузии; для поддержания уровня препарата в плазме достаточно одного двух болюсных введений в день. Взрослые – 300-400 мг/сутки; дети – 5 мг/кг/сутки.

• При в/м введении скорость абсорбции непостоянна.

• Терапевтическая концентрация в плазме составляет 7.5-20.0 мкг/мл.

16. Новокаинамид (прокаинамид).

1. Новокаинамид является представителем местных анестетиков из группы амидных производных.

2. Действие

• Новокаинамид является мембраностабилизатором, за счет чего способен снижать автоматизм и проводимость во всех тканях сердца, как нормальных, так и ишемизированных.

• Депрессивные электрофизиологические эффекты обуславливают переход участков с односторонней блокадой проведения в участки с двусторонней блокадой проведения, что объясняет эффективность препарата при аритмиях, образовавшихся по механизму re-entry.

• Способность новокаинамида снижать автоматизм объясняет его благоприятный эффект при аритмиях, образовавшихся за счет патологического автоматизма, особенно при локализации очагов в предсердиях и АВ-соединении.

3. Прекращение действия. Продолжительность действия составляет около 2-4 часов; метаболизм как печеночный, так и почечный (50% препарата метаболизируется до N-ацетилпрокаинамида, который является активным метаболитом), а 50% подвергаются почечной экскреции. Так называемые «медленные ацетиляторы» более зависимы от почечной экскреции. У пациентов с почечной недостаточностью следует снижать поддерживающую дозу.

4. Преимущества

• Препарат имеет достаточно широкий спектр антиаритмической активности и, в частности, эффективен при предсердных, атриовентрикулярных и желудочковой аритмиях.

• Препарат замедляет проведение в аномальных проводящих путях (например, пучок Кента).

• Препарат безопасен для применения при злокачественной гипертермии.

5. Недостатки

• Первые проявления токсичности отмечаются на сердце, при этих уровнях препарата в плазме других токсичных эффектов не наблюдается.

• Препарат может провоцировать развитие аритмии типа torsade de pointes, которая является одним из видов желудочковой тахикардии (особенно у пациентов с удлиненным интервалом QT).

• Возможно развитие электрофизиологической депрессии. В достаточно большой дозе новокаинамид вызывает АВ-блокаду и нарушение внутрижелудочковой проводимости. При передозировке может понадобиться ЭКС и введение бета-агонистов.

• Снижение сократимости миокарда может приводить к развитию ЗСН.

• Возможно развитие вазодилятации.

• Возможно повышение возбудимости ЦНС с помрачением сознания и судорогами.

• При длительной терапии наблюдается развитие волчаночно-подобного синдрома.

• Препарат может повышать желудочковый ответ при предсердных тахиаритмиях.