2. Электроимпульсная терапия желудочковой тахикардии: кардиоверсия.

1. При отсутствии пульса лечение аналогично описанному для фибрилляции желудочков (см. раздел VII.Б.2., выше).

2. При нестабильной желудочковой тахикардии (гипотензия, другие симптомы), провести седатацию и (или) анальгезию, если необходимо, и выполнить кардиоверсию с начальным значением энергии 50 Дж. При неудаче, увеличить значение энергии последующих разрядов по схеме: 100, 200, и затем 360 Дж.

3. При стабильной желудочковой тахикардии, вначале применить фармакологическую терапию; при неудаче – кардиоверсия по схеме, приведенной выше.

3. Используйте фармакологическую терапию если начальные попытки кардиоверсии безуспешны. Препараты выбора включают лидокаин, новокаинамид, и бретилий.

Д. Летальные брадиаритмии.

1. Асистолия

1. Следует немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) с наружным массажем сердца.

2. Иногда асистолию путают с низко-амплитудной формой фибрилляции желудочков, в этом случае может иметь эффект дефибрилляция.

3. Эффективное лечение заключается в электрокардиостимуляции (ЭКС) (см главу 16).

4. При фармакологической терапии, препаратами выбора являются атропин и адреналин. Не применяйте изопротеренол при лечении асистолии, так как при СЛР он способствует снижению коронарного перфузионного давления.

2. Ритм с чсс ниже 40 в минуту

1. Если сохраняются сердечные сокращения «не трогайте» сердце, т.е. не начинайте СЛР!!! У таких пациентов наружный массаж сердца может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

2. Используйте фармакологические агенты или ЭКС для ускорения сердечного ритма.

3. Некоторые люди нормально переносят синусовую или АВ-узловую брадикардию (например, тренированные атлеты) с ЧСС около 40 в минуту, и не требуют терапии.

4. При фармакологической терапии препаратами выбора являются атропин, изопротеренол, и адреналин. Следует избегать лидокаина и других антиаритмиков, так как они могут спровоцировать асистолию.

Е. Желудочковая эктопия.

1. Обзор

1. Эктопические желудочковые импульсы могут переходить в фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию, особенно при ишемии миокарда. Желудочковая экстрасистолия высокого риска включает политопные экстрасистолы, спаренные (бигеминия), пробежки из двух и более последовательных импульсов, а также феномен R-на-T.

2. Эктопические желудочковые импульсы могут возникать на фоне брадикардии (замещающие ритмы), ишемии миокарда, или расстройств газового и электролитного гомеостаза крови. Всегда при наличии желудочковой эктопии следует иметь в виду эти возможные причины.

3. Иногда не удается определить причину желудочковой эктопии, а также нет признаков ишемии миокарда. В таких случаях остается спорным вопрос, лечить такие расстройства ритма или нет.

2. Фармакологическая терапия. Препараты выбора включают лидокаин, новокаинамид, пропранолол, бретилий и хинидин.

3. ЭКС (предсердная или желудочковая) может подавить желудочковую эктопию за счет более высокой частоты импульсации. Более предпочтительным является предсердная ЭКС, если нет АВ-блокады.

Ф. Суправентрикулярная тахикардия (СВТ).

1. Обзор

1. Тактика терапии во многом определяется тем, как пациент переносит аритмию.

2. Кардиоверсия СВТ. Если аритмия протекает неблагоприятно, с гипотензией, стенокардией, или неврологическими проявлениями, следует немедленно провести кардиоверсию, как правило используя синхронизированный разряд. При этом, по сравнению с лечением желудочковой аритмии, требуются более низкие значения энергии разряда. Начинать следует с 5 Дж, если вскрыта грудная клетка, или с 10-20 Дж (невскрытая грудная клетка у взрослых), и далее удваивать значения до достижения эффекта.

3. Если аритмия переносится относительно хорошо, то следует попробовать фармакологическую или механическую терапию. Если пациент уже интубирован, то наилучшим вариантом начальной терапии в некоторых случаях может стать кардиоверсия в условиях в/в седатации или анестезии.