36. Токаинид (тонокард).

9. Токаинид является аналогом лидокаина, но в отличие от него активен при приеме внутрь; препарат относится к группе местных анестетиков амидной структуры.

10. Действие

• Препарат оказывает эффект только при желудочковых аритмиях.

• Также как и лидокаин, не имеет значительного угнетающего действия на проводимость, вследствие чего интервалы PR, QRS и QT остаются без изменений.

11. Прекращение действия происходит на 40% за счет почечной экскреции препарата в неизмененном виде, а также путем печеночного метаболизма. Длительность элиминации увеличивается у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, и с щелочной реакцией мочи. В норме время полувыведения составляет 11-17 часов.

12. Преимущества

• В отличие от лидокаина эффективен при приеме внутрь.

• Спектр антиаритмического действия сходен с лидокаином.

• Не развивается значимого снижения сократительности.

13. Недостатки

• Возможно развитие возбуждения со стороны ЦНС, с тремором, парестезией, помрачением сознания и судорогами.

• Возможны аллергические реакции.

• При одновременном приеме с пропранололом может развиться психоз.

14. Показания: желудочковые аритмии.

15. Способ введения: только внутрь.

16. Клиническое применение

• Доза токаинида: 400-600 мг п/о дважды в день. Максимальная доза 800 мг п/о дважды в день.

• Токаинид может оказаться более безопасным препаратом при лечении хронической желудочковой эктопии, нежели новокаинамид, хинидин, или дизопирамид, а также может оказаться эффективным при аритмиях, рефрактерных к этим препаратам.

Х. Дифференциальный диагноз рефрактерных аритмий. Аритмии летального характера, продолжающиеся не смотря на лечение, могут быть вызваны введением препаратов паравазально, метаболическими нарушениями, неадекватной системной перфузией, ишемией миокарда, токсичностью лекарственных препаратов, или механическими расстройствами. При отсутствии АД, следует немедленно начать мероприятия по СЛР. Всегда помните основной алгоритм СЛР – «ABC»: airway, breathing, circulation.

4. Проблемы с поступлением препаратов в кровоток

4. Проходимость в/в канюли. Инфильтрат в области периферического венозного доступа. Нет обратного тока крови из центрального венозного доступа? Можно использовать альтернативные пути введения при непроходимости или отсутствии венозного доступа, в особенности интратрахеальный путь (лидокаин, адреналин, атропин).

5. Ошибка в дозировке.

6. У препарата истек срок годности.

5. Метаболические расстройства

6. Кислород (гипоксемия)

• Пневмоторакс (напряженный).

• Проблемы с эндотрахеальной трубкой (интубация пищевода, обтурация трубки слизью или мокротой, эндобронхиальная интубация – вентиляция только одного легкого).

• Пациент не получает адекватного количества кислорода.

• Наличие заболевания легких (бронхоспазм, отек легких, ателектаз, аспирация желудочного содержимого).

7. Калий

• Гиперкалиемия

(а) Эффекты: АВ-блокада, асистолия, аритмии, снижение сократительности.

(б) Диагностика: ЭКГ (высокие заостренные зубцы Т, сглаживание зубцов Р, блокады, аритмии, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

(с) Лечение:

7. Алкалоз способствует переходу ионов калия из плазмы в клетки. Следует ввести бикарбонат или гипервентилировать пациента; обе меры являются временными и дают немедленный эффект.

8. Введение инсулина с глюкозой приводит к усилению поглощения калия клетками. Дозы для взрослых: обычный инсулин – 10 ЕД в/в, плюс 50% раствор декстрозы – 50 мл (25 г сухого вещества); эффект в течение 10-30 минут.

9. Введение солей кальция снижает кардиальные эффекты гиперкалиемии (см. раздел IV.C.2 для дозировки) и дает незамедлительный эффект как временная мера.

10. Диуретики увеличивают почечную экскрецию калия. Фуросемид 0.1-1.0 мг/кг в/в, действует через 30 минут в течение нескольких часов.

11. Диализ обеспечивает быструю элиминацию калия.

12. Ионно-обменные смолы также способствуют элиминации калия, но действуют медленно через несколько часов.

• Гипокалиемия. Наиболее значимые расстройства в виде аритмий, особенно у пациентов получающих дигиталис. Следует избегать развития респираторного или метаболического алкалоза, который способен усугубить гипокалиемию. Лечение заключается в восполнении дефицита калия путем медленной инфузии (никогда не применять болюсное в/в введение).