2) Подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры

3) Максимально возможное сокращение сроков заживления раны

4) Коррекция иммунодефицита.

Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать так же ши­рокое ее рассечение с вскрытием всех карманов и затеков, иссечение всех некротизированных и нежизнеспособных, пропитанных гноем и кровью тканей. Если оперативное вмешательство предпринимается по первичным показаниям (по поводу первично-гнойного заболевания), то ее и в гнойной хирургии называют первичной хирургической обработкой гнойной раны. Вторичная или повторная хирургическая обработка означает вмешательство по вторичным показаниям (по поводу ослож­нений в ране - рецидива нагноения в ране, развития затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Полная обработ­ка гнойной раны подразумевает под собой иссечение гнойной раны в пределах здоровых тканей. Однако не всегда удается произвести вмешательство в полном объеме, а приходится ограничиваться рассечением раны, удалением наиболее больших некротических масс или вскрытием затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургической обработке гнойной раны.

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирур­гическую обработку. Ранней (первичной) хирургической обработкой гнойной ра­ны будет называться операция, выполненная тотчас же после поступления боль­ного в стационар. При наличии показаний к предоперационной подготовке у больных с отягощенным анамнезом или когда невозможно произвести хирургиче­ское вмешательство при поступлении больного производят отсроченную хирурги­ческую обработку через 1-2 дня. Поздняя обработка имеет те же цели, что и вто­ричная обработка гнойной раны.

Обработка гнойной раны производится с целью удаления из раны нежизне­способных тканей, способствующих развитию инфекции, а также для снижения количества микробов в ране. Хирургическая обработка показана не только в I фазе раневого процесса, но и во П фазе регенерации при развитии гнойных затеков, для удаления гнойных грануляций для максимально быстрого закрытия раневой поверхности.

Противопоказанием для проведения полной хирургической обработки яв­ляется опасность повреждения нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях операцию ограничивают частичной обработкой. Также поступают при невозможности выявления границы между здоровыми и пораженными тканями.

Дренирование гнойной раны.

При наличии гнойной раны необходимость ее дренирования не вызывает сомнения. Показания к дренированию определяются необходимостью удаления из полости раны микробов, отделяемого и продуктов тканевого распада. Дрениро­вание создает благоприятные условия для очищения гнойной раны.

Противопоказаний к дренированию гнойной раны нет.

Различают три механизма действия дренажей. Первый заключается в оттоке отделяемого под действием силы тяжести, если дренах отведен из самой низкой точки гнойной полости, при соответствующем положении больного в постели.

Второй заключается в использовании капиллярных свойств дренажа. Одна­ко такой механизм при лечении гнойных ран практически не осуществим из-за высокой вязкости отделяемого. Эти виды дренирования определяются как пассивные, т.к. осуществляется пассивный отток отделяемого из раны.

Третий механизм называется активным. Принцип этого дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными препаратами. Другой разновидностью активного дренажа является аспирационный (или сифонный), осуществляемый с помощью аппарата, создающего отрицательное давление в ране. Наиболее эффективным является сочетание постоянного промывания гнойной раны с постоянной аспирацией отделяемого.

Для дренирования в настоящее время используются резиновые и полихлорвиниловые трубки, резиновые выпускники и марлевые тампоны. Гигроскопические свойства марлевого тампона продолжается 4-6 часов. Резиновые выпускники вообще не обладают отсасывающими свойствами.

Наиболее эффективны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи в различных модификациях.

Дренирование показано в течение всей фазы воспаления, переход в фазу регенерации исчерпывает необходимость в наличии дренажа.

Дренаж предпочтительно выводить через дополнтельные разрезы (контрапертуры). Трубку необходимо располагать точно на дне раны, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага при положении больного в постели, что обеспечивает отток отделяемого по принципу силы тяжести.

Дренирование раны по Редону. Осуществляется в закрытой герметично поло­сти с подсоединением к трубке гармошки для создания отрицательного давления.

Дозированное аспирационное дренирование. Осуществляется подсоединением постоянного аспиратора (ОП-1). Аппарат позволяет поддерживать постоянное разряжение от 10 до 120 мм вод. ст. неограниченное время.

Дренирование раны двухпросветным дренажем с программированным промыванием раны.

Постоянное "проточное " промывание гнойной раны..

Наложение швов на гнойную рану.

Показания для наложения швов на гнойную рану:

1) полное очищение раны от некротических и нежизнеспособных тка­ней

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей вокруг раны

3. возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерно­го натяжения.

Противопоказания:

1) невозможность проведения полноценной хирургической обработки раны и наличие в ней очагов некроза

2. резкие воспалительные изменения кожи и окружающих мягких тка­ней и невозможность адаптации краев без чрезмерного натяжения.

Дифференциальные признаки заживления раны первичным натяжением и при нагноении раны.

Критерии оценки		Нормальное неосложненное течение раневого процесса	Заживление, осложненное нагноением
Общие	Общее состоя­ние	Незначительное ухудшение после операции, нормализация к 2-3 суткам. Сон не нарушеншеншен.	Улучшения не наступает. Слабость недомогание. Сон нарушен из-за бо­лей.
	боли	Умеренные ноющие, к 2-3 суткам ис­чезают	Интенсивные, часто пульсирующие или умеренные, но без тенденции к ослаблению.
	Температура тела	Подъем после операции до 37,5-38?С, нормализация со 2-3 суток.	Повышение до 38-39 ^0С или стойкий субфибрилитет (37,2-37,6^0)
	OAK	Ускорение СОЭ до 15-20 мм/ч, не­большой лейкоцитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6-7 суткам	Все изменения нарастают или поло­жительной динамики нет.
	ЛИИ	Меньше 1,4	Больше 1,4
	Лимфангит, лимфаденит	Не наблюдается	Наблюдается часто при поражении конечностей
Местные	гиперемия	Незначительная, быстро разрешается	Умеренная или выраженная, без по­ложительной динамики.
	Отечность	Тоже	Умеренная или выраженная, часто нарастает.
	Инфильтрация тканей	Тоже	Умеренная, часто нарастает. Опреде­ляются глубокие инфильтраты.
	Отделяемое	Практически нет.	Серозный экссудат быстро переходит в гнойный или наблюдается обильно< пропитывание тканей серозным отде­ляемым.
Клинико- Лабораторные	Бактериологический контроль	Роста нет или реже количество мик­робов 10000 на 1 г ткани	Рост микрофлоры, количество мик­робных тел равно или выше 100000 н; 1 г ткани
	рН	Ранний ацидоз и быстрое ощелачива­ние раневой среды (рН от 5,0 до 8,0)	Стойкий ацидоз (рН ниже 7,0)
	Количество белка в отде­ляемом из раны	Быстро снижается с 15-25 до 2-6 г/л	Нарастает или стабильно на уровне 10-20 г/л.
	цитология	Клеточные элементы крови, нейтрофилы в болыпинстве сохранны, быстрое появление полибластов, фибро­цитов, фибробластов. Микрофлоры нет или очень скудная в стадии за­вершенного фагоцитоза.	В основном нейтрофилы в различной степени деструкции. Микрофлора внутри- и внеклеточно в стадии из­вращенного или незавершенного фа­гоцитоза. Моионуйлеары единичны.
	термография	Наибольшая интенсивность излучния 1,3-1,4 на 2-5 сутки. Постепенное снижение с 6-8 суток.	Резкое усиление свечения.

Местное медикаментозное лечение гнойной раны.

Схема первичного натяжения резаной раны. Первая стадия: дефект заполнен фибриноз­ной сетью, среди которой видны в более глубо­ких слоях лейкоциты и фибробласты.

Схема первичного заживления резаной раны (9-й день). Виден клиновидной формы све­жий рубец с просветами капилляров, лейкоцита­ми и с покрытой эпителием поверхностью.

Операционный рубец месячной давности. Эластические волокна окрашены в черный цвет, на месте рубца они отсутствуют.

Разрез через гранулирующую рану (левая половина рисунка). Виден край дефекта эпидермиса.

о—митоз эндотелналт.ньтх клеток в стенке небольшой вены;

Ь, с, d—эмиграция полиморфнондерных лейкоцитов через стенки небольших кровеносных сосудов.

Рис. 128. Группа полнбластов, пли блуждающих клеток, различных типов.

1у—лимфоциты; pi—плазматические клетки; ph—фагоциты боль­шие. некоторые из них содержат ировяной пигмент, другие— жир; у—гигантские клетки вокруг зернышек и кристаллов вис­мута; /ii»r—фиброОласты.

Рис. 129. Общий вид раны через 6 дней после первичного иссе­чения. Жировые клетки выполняют раневой дефект, слева крав раны, покрытый эпителием (Аничков).

Рис. 130. Общий вид грануляционной ткани, вы­полнившей рану на 14-й день (Аничков).

Рис. 133 (I). Фагоцитоз и дегенеративные изме­нения со стороны клеток.

/—разрушение микрофагов фагоцитированными микро­бами; 2—фагоцитоз микробов микрофагами и моноци-тарной клеткой; 3 — отсутствие фагоцитарной деятель­ности нейтрофнлов при ареактивиом состоянии орга­низма; 4 — кариорексис ядер нейтрофилов и пикноз ядра моноцитарных клеток.

Рис. 133 (II). Различные виды полибластов в раневом экссудате.

Рис. 133 (III). Различные виды полибластов в раневом экссудате. .

Рис. 133 (IV). Полибласты с

темносиней резко базофилыюй протоплазмой, не проявляю­щие фагоцитарной функции.