Водно-электролитные нарушения. Инфузионная терапия.
Основным субстратом, влияющим на уровень волемии (насыщение организма водой), является комплекс белок-электролиты-вода. Белок является основной, но неоднородной структурой, удерживающей в организме воду : 1 г. глобулина удерживает 7 г. воды, 1 г. альбумина - 16 г. воды. Электролиты (особенно натрий) также играют немаловажную роль в этом процессе.
Потери в каждом звене влияют на ток жидкости из "третьего пространства" (интерстиций) в сосудистое русло или наоборот. Структуры, удерживающие воду, подчинены сложной системе регуляции. Непосредственным объектом регуляции является экстрацеллюлярная жидкость. Ее постоянство обеспечивается концентрацией водородных ионов - изогидрией; физиологической общей концентрацией электролитов - изотонией; объемом экстрацеллюлярного пространства - изоволемией.
При различных заболеваниях, сопровождающихся крово- или плазмопотерей (кровотечение, нагноительный процесс, тиреотоксикоз, кишечная непроходимость и др.) налицо так называемый фактор потерь. Потеря белка сопровождается гипо- и диспротеинемией, снижением альбуминов и повышением уровня глобулинов, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления. Аналогичное влияние оказывают потери и электролитов, особенно натрия, обмен которого находится по влиянием альдостерона и АДГ.
Можно выделить фазы волемических нарушений.
Первая фаза: ОЦА и ОП - уменьшены. ГО и ОЦНЬ - не изменены. ОЦК снижен. Ht — повышен.
Вторая фаза: ОП, ОЦА, ГО, ОЦНЬ, ОЦБ и ОЦК - уменьшены. Эта фаза характеризуется компенсацией патологического процесса с уравновешиванием факторов потерь и резорбции.
Третья фаза: ОП либо нормальный, либо выше нормы.
Дефицита ОЦК чаще не выявляется при обязательном уменьшении ГО. Диспротеинемия: ОЦА снижен, ОЦГ повышен за счет а- и у-глобулинов при увеличивающемся содержании ОЦБ. Ht снижается. Преобладает фактор потерь - утраченные альбумины замещаются глобулинами, которые не могут компенсировать уменьшающуюся водосвязывающую функцию.
Четвертая фаза: Дефицита ОЦК нет. ОП и ГО либо в норме или превышают последнюю (в зависимости от уровня ОЦГ).
А) дефицита ОЦК нет, ОЦНЬ близок к норме.
Б) дефицита ОЦК нет, имеется дефицит ОЦНЬ из-за выраженного отека эритроцитов, что приводит к восстановлению ГО. Максимальных значений достигают факторы потерь и резорбции.
Пятая фаза: Дефицит всех компонентов ОЦК и белка. Появляются отеки, увеличивается печень, возможен асцит, анасарка.
Схема развития волемических нарушений.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
ИТТ - лечебный метод, основанный на введении в организм больного необходимых компонентов для осуществления жизнедеятельности, растворенных в жидкой среде. Задачи:
Восстановление и поддержание ОЦК.
Восстановление и поддержание нормального объема и состава внутри- и внеклеточной жидкости.
поддержание реологических свойств крови.
дезинтоксикационная терапия.
проведение медикаментозной терапии.
коррекция функции внутренних органов.
парентеральное питание. Классификация инфузионных сред.
I. Растворы гемодинамического действия.
Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); препараты желатины (желатиноль); гидроксиэтилкрахмал 6% р-р.
Препараты дезинтоксикационного действия.
Гемодез, полидез, неокомпенсан.
III. Препараты для нормализации гидроионного обмена.
Дисоль, хлосоль, лактосол, трисоль, ацесоль, физиологический раствор, р-р Рингера, осмодиуретики, сода и др.
IV. Препараты для парентерального питания.
1) белковые препараты.
гидролизаты (казеина и т.п.)
аминокислотные препараты (альвезин, левамин и т.п.)
2) энергетические субстраты
глюкоза 1 г. - 4 кКал
жировые эмульсии 1г. -9 кКал
спирт этиловый
V. Истинные кровезаменители ("голубая кровь")
Пефторан.
Препараты комбинированного действия
неоглюман, полифер
Основные задачи ИТТ:
Восстановить ОЦК (за 2-3 часа)
Восстановление кислотно-щелочного равновесия и ионного обмена.
Парентеральное питание. ОЦК = ОЦЭ+ОЦБ+ОЦКристаллоидов.
К коррекции ОЦЭ имеются следующие оказания: продолжающееся кровотечение, остановившееся кровотечение с НЬ< 80 г/л, Эр< 2,5, Ht< 0,25-0,27.
Количество цельной консервированной крови (мл.) = (600(400)-ЦНЬ в г.)* 10 ЦНЬ=0,07(0,065)*вес тела в кг.*содержание НЬ крови в г/л
Количество эритроцитарной массы (мл) = (600(400)-ЦНЬ в г.)* 5
Совместно с трансфузией крови вводятся препараты, улучшающие реологию и корригирующие ацидоз: полиглюкин (1/5 объема крови), сода (1/2 объема крови)
Коррекция ОЦБ. Проводится коррекция альбуминовой недостаточности. Основным препаратом является нативная плазма,
Нативная плазма (мл) = (200-ЦАльбумин)*16
Цалъбумин= 0,05*вес больного*концентрацию альбумина в г/л Количество 10% альбумина=(200-ЦАльбумин)*10
Необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение МЦР, дезинтоксикацию организма,
Форсированный диурез. Проводится с целью разведения токсинов, вымывания их из тканей, их связывание и выведение связанных токсинов с мочой. Для этого вначале проводя гиперволемическую гемодилюцию - вводят жидкость в 1,5-2 раза больше, чем необходимо. После этого вводят раствор соды. Инфузия проводится струйно. Следом вводится осмотический диуретик (манитол 1 г/кг струйно). После этого переходят к этапу коррекции электролитных нарушений.
Парентеральное питание: проводится только при отсутствии угрожающих для жизни состояний, при восстановлении ОЦК, коррекции водно-электролитного и кислотно-основного состояния.
Минимальная потребность в воде (мл/кг массы тела), электролитах (мэкв) представлена в таблице.
|
Потери |
потребности |
||||
моча |
неощутимые |
испражнения |
всего |
|||
кожа |
легкие |
|||||
вода |
1200-1500 |
200-400* |
500-700** |
100-200 |
2300-2600 |
35 |
натрий |
100*** |
40мэкв/л пота |
|
|
80-100 |
1 |
калий |
100**** |
|
|
|
80-100 |
1 |
хлориды |
150*** |
40мэкв/л пота |
|
|
100-150 |
1,5 |
*-25 мл/кг массы тела
** - 10 мл/кг массы тела
*** - зависит от поступления и выделения жидкости организмом, регулируется системой ренин-ангиотензин-альдостерон.
**** - альдостерон увеличивает секрецию.
Дефицит натрия, хлора, бикарбоната определяют на основании лабораторных анализов по следующей формуле.
Дефицит=(нормальная концентрация-концентрация в крови б-го (мэкв/л ))х Относительное содержание электролита в %х масса тела (кг)
Для натрия относит сод - 60%; хлора - 20%; гидрокарбоната - 50%,
Дефицит калия точно определить нельзя. При нормальном рН крови при снижении показателя до 3 мэкв/л общий дефицит - 100-200 мэкв х на каждый 1 мэкв/падения.
При снижении ниже 3 мэкв/л к полученной выше величине + 300-400 мэкв/л х на каждый 1 мэкв/л падения ниже указанной величины.
Ш О К
Шок – это внезапно возникшее критическое состояние организма в ответ на тяжелое повреждение, сопровождающееся расстройством жизненно важных функций. Различают шок травматический, геморрагический, кардиогенный, анафилактический и септический.
Травматический шок является результатом тяжелой травмы.Различают две фазы травматического шока: эректильную и торпидную. Эректильная фаза проявляется в начале развития шока, она, как правило, кратковременна. В этой стадии отмечается беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, недооценка тяжести своего состояния, эйфория, сознание сохранено. Кожные и сухожильные рефлексы повышены, дыхание неравномерное, учащенное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, зрачки умеренно расширены. Артериальное давление нормальное или повышено, тахикардия до 100 ударов в минуту. Чем выраженнее и продолжительнее эректильная фаза, тем тяжелее дальнейшее течение шока.
За эректильной – наступает торпидная фаза шока, которая характеризуется угнетением деятельности центральной нервной системы и всех жизненно важных функций организма. По тяжести клинических проявлений торпидную фазу шока делят на 4 степени.
При шоке 1 степени общее состояние больного удовлетворительное,заторможенность выраженга слабо,пульс 90-100 ударов в минуту,удовлетворительного наполнения и напряжения.Систолическое артериальное давление снижено до100мм рт. ст.,температура тела нормальная или немного снижена. Прогноз благоприятный.
При шоке 2 степени (средней тяжести) сознание сохранено, но больной безразличен к окружающему. Кожные покровы бледные, температура тела нормальная или несколько снижена,может отмечаться мышечная дрожь. Периферические вены спавшиеся, зрачки реагируют на свет, не расширены. Пульс 110 – 120 в минуту,удовлетворительного наполнения,систолическое артериальное давление снижено до 80 мм ртутного столба, диастолическое до 40-50. Дыхание равномерное, учащенное. ОЦК снижен до 15 – 20 %, ЦВД- снижено.Мышечный тонус понижен,кожные рефлексы отсутствуют,сухожильные резко ослаблены. В крови значительный лейкоцитоз,сдвиг формулы крови влево,уменьшение содержание белков в плазме крови за счет альбуминов.Резервная щелочность крови падает до нижних границ нормы.Количество выделенной мочи уменьшается,нарастает альбуминурия,появляются лейкоциты в моче.
Шок 3 степни (тяжелый).Состояние больных тяяжелое, сознание сохранено,но психика резко угнетена,отмечается общая заторможенность. Кожные покровы бледные с землистым оттенком иногда с мраморным рисунком,покрыты холодным липким потом, губы и кончики пальцев цианотичны. Температура тела снижена ниже 35 градусов. Пульс нитевидный, учащен до 160 ударов в 1 минуту, временами не пальпируется.Систолическое артериальное давление падает до 70 – 50 мм рт. ст.,диастолическое не определяется.Вены спадаются,венозное давление меньше 40 мм водного столба. Дыхание поверхностное,учащенное,до 30 в минуту. Кожные и сухожильные рефлексы не определяются, самостоятельное мочеиспускание отсутствует. В крови отмечается падение количества эритроцитов и гемоглобина крови, лейкоцитов, сдвиг формулы влево. Часто наблюдается сгущение крови,выраженная плазмопотеря приводит к уменьшению альбуминов и глобулинов. Резервная щелочность крови резко падает.олигурия переходит в анурию. В моче спущенной катетером много белка, лейкоцитов, эритроцитов.
Четвертая степень (предагональное состояние) характеризуется прогрессивным нарастанием патологических изменений,угнетением дыхания и сердечной деятельности. Больной адинамичен и безразличен к окружающему. На вопросы он или совсем не отвечает, или чуть слышно, с опозданием. Сухожильные рефлексы угнетены,
Снижена тактильная чувствительность.Черты лица заострены,лицо осуновшееся,кожа бледная с землистым оттенком,иногда с мраморным рисунком.Выраженный акроцианоз.Температура тела снижена.Зрачки умеренно расширены.Подкожные вены спавшиеся и не наполняются. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.,часто не определяется,пульс нитевидный до 160 ударов в минуту,дыхание редкое,нормальное или частое, но всегда поверхностное. Анурия. Тяжелый шок может перейти в терминальное состояние с крайним угнетением жизненных функций организма.Утяжелению шока способствуют продолжающаяся кровопотеря, повторная механическая травма поврежденного органа, например, перекладывание пострадавшего с носилок на кровать.
Лечение
Первая медицинская помощь.На месте происшествия необходимо прекратить действие травмирующего фактора,произвести временную остановку кровотечения,восстановить проходимость верхних дыхательных путей,при необходимости применить искусственную вентиляцию легких и массаж сердца, на рану наложить асептическую повязку,поизвести иммобилизацию поврежденной конечности или правильно уложить больного,предупредить охлаждение больного,укутать его одеялом, одеждой, согреть.Обезболивание с использованием блокад (если позволяют условия), лечебного наркоза, промедола, фентанила, дипразина. Наркотические анальгетики не вводят при черепно-мозговой травме,угнетении дыхания, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.При явных признаках повреждения органов брюшной полости введение наркотиков целесообразно. Необходимо внутривенное введение кровезаменителей и ингаляция кислорода. Проведя все перечисленные мероприятия, можно начинать транспортировку пострадавшего.
Во время транспортировки важно не допустить углубление шока,избегая дополнительных травм и предупредить расстройства, представляющие непосредственную угрозу для жизни.В связи с чем во время транспортировки следует продолжать инфузионную терапию, ингаляции кислорода или наркоз.
Лечение в стационаре включает мероприятию по нормализации функции нервной системы,системы кровообращения,газообмена,обмена веществ и эндокринной системы.
Нормализация функции нервной системы достигается применением обезболивания. При переломах костей используются различного рода новокаиновые блокады: места перелома, вагосимпатическая, паранефральная, футлярная,паравертебральная, межреберная,внутритазовая,циркулярная новокаиновая блокада поперечного сечеия конечности.Назначаются аналгетики общего действия.Перспективным методом борьбы с болью на всех этапах лечения является самоаналгезия метоксифлураном (ингаланом) при помощи портативного испарителя.
Нормализация нарушений кровообращения достигается трансфузионной терапией.При тяжелом шоке целесообразна инфузия одновременно в несколько вен. Для восстановления объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолямии необходимо струйное переливание таких препаратов, как альбумин, протеин, полиглюкин, желатиноль. С целью улучшения микроциркуляции переливаются низкомолекулярные препараты декстрана (реополиглюкин). Одновременно требуется переливание больших объемов кристаллоидов: лактасола, раствора Рингера, физраствора. Целесообразно переливание глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы (сухого вещества).После определения групповой и резус-принадлежности переливают кровь в сочетании с перечисленными растворами.
Объем инфузионно – трансфузионной терапии и скорость переливания определяются тяжестью состояния пострадавшего. До стабилизации артериального давления на безопасном уровне необходима быстрая трансфузия (100 – 200 мм в минуту).После стойкой нормализации давления объем трансфузий уменьшают.
Параллельно с улучшением гемодинамики важнейшей задачей при лечении шока является обеспечение адекватного дыхания.Противошоковые мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей. По показаниям вводят воздуховод или интубирурют трахею, используют оксигенотерапию или искусственную вентиляцию легких.Раны с открытым пневмотораксом требуют немедленной герметизации, применяются экстренные меры по ликвидации клапанного пневмоторакса и гемоторакса. Для усстранения болевого торможения дыхания показано обезболивание переломов грудины и ребер, вагосимпатическая и паравертебральная новокаиновые блокады.Применяются санирующая бронхоскопия и трахеобронхильная аспирация.
С целью нормализации обмена веществ наряду с вливанием растворов глюкозы с инсулином применяются витамины С, группы В. Для устранения ацидоза применяют внутривенные вливания 4-5% растворы бикарбоната натрия. В результате расстройств электролитного баланса при шоке часто повышается коэфициент калий – кальций, что может вызвать ослабление сердечной деятельности. При этом эффективно введение растворов хлористого кальция – антагониста калия.
Для регуляции электролитного баланса и предотвращения потери жидкой части крови перспективно применение гормональной терапии. Применяются главным образом глюкококортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), а также минералокортикоиды.Гормональные препараты оказывают стабилизирующее дествие на уровень артериального давления, предваритешьно восстановленного переливанием крови и кровезамещующих растворов.
Большое внимание уделяется уходу за больным. Больному в состоянии шока необходимо создать условияя покоя, он укладывается на фуункциональную койку с приподнятым изголовьем. Температура помещения ,в котором находится больной должна быть не ниже 23 – 25 градусов.
Важный вопрос при шоке – выбор оптимальных сроков для проведения жизненно показанных оперативных вмешательств. Принципиально нельзя приступать к операции до момента стабилизации жизненных функций, за исключением необходимости остановить кровотечение, восстановить функцию внешненго дыхания и устранить внутричерепную компрессию.
По степени срочности неотложные операции делятся на 4 группы.
1. Вмешательства высшей срочности: ранения сердца, сильное внутреннее кровотечение с прогрессирующим падением артериального давления – при этом анестезию и операцию начинают почти одновременно.
2. Операции при продолжающемся внутреннем кровотечении и шоке 3 степени. В распоряжении анестезиолога около 20 минут для инфузионной терапии, коррекции ацидоза, премедикации и введения в наркоз. Риск операции в этих случаях велик, однако он меньше, чем в случае проведения только консервативной терапии.
3. Операции при травмах, когда возможно развитие осложнений: перитонита при травмах живота, раневой инфекции при травматической ампутации и т. п., проводятся после стабилизации артериального давления и выведения больного из состояния тяжелого шока .
4. Операции, выполнение которых можно отложить до полного выведения больного из состояния шока: репозиция перелома, первичная хирургическая обработка ран мягких тканей и т. п.
Классификация травм, организация травматологической помощи.
Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешнего фактора. Этот фактор вызывает в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией.
В зависимости от характера внешнего фактора, вызвавшего повреждение, травмы делятся на механические, физические, химические, биологические и психические.
Механические повреждения вызываются воздействием механической силы. Если повреждены повреждены кожные покровы и слизистые механические травмы называются открытые, если не повреждены - закрытые. К открытым повреждениям относятся раны, которые могут быть проникающими в полости груди, живота, черепа, суставов и непроникающими. Проникающие раны могут быть с повреждением и без повреждения органов. К закрытым – относятся ушибы, разрывы мягких тканей, повреждения костей и суставов, растяжения сухожилий, связок, нервов без нарушения целости кожных покровов и слизистых.
Физические повреждения зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур /ожоги и отморожения/, электрического тока, рентгеновских лучей и т.п.
Химические повреждения являются следствием воздействия на ткани некоторых химических агентов, например кислот, щелочей, отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений из организма /желудочный сок, моча и т.п./.
Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов.
Психические повреждения являются следствием рефлекторного раздражения центральной нервной системы больного /испуг, страх перед операцией и т.п./.
В зависимости от места приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые. При прямом повреждении патологические изменения в тканях появляются на месте приложения силы /рана, перелом кости на месте удара/. При непрямой травме патологические изменения в тканях возникают не в точке приложения силы, а на другом участке тела, например, вывих плеча при ударе в область локтевого сустава.
Повреждения могут быть множественными, например, множественный перелом ребер; сочетанными, когда повреждаются различные органы и части тела, например, перелом костей таза и травма черепа; комбинированными, когда на организм человека воздействуют несколько факторов /механический и физический, механический и химический и т.п./, например, перелом бедра и ожог, травма живота и лучевое поражение.
Различают травму острую /однократную/ и хроническую /многократную/.
Острая травма действует внезапно с большей или меньшей силой, среди полного здоровья, неожиданно производя те или иные изменения в организме пострадавшего, от ссадины до обширных повреждений тканей, костей и органов.
Травма хроническая действует медленно, при этом сила ее в каждом отдельном случае не настолько велика, чтобы вызвать изменения в организме, но, повторяясь изо дня в день сила вызывает местную и общую реакцию, и, в конце концов, приводит к стойким изменениям как местного, так и общего характера. Примерами стойких изменений в результате хронической травмы могут служить образование кожной мозоли, кифозов, сколиозов, плоскостопия /механический фактор/, экзем и язв /лучевой фактор/.
По существующей классификации выделяют следующие виды травм.
Травмы производственные /промышленные, сельскохозяйственные/
Травмы непроизводственные: транспортные /железнодорожные, автомобильные и т.п./, уличные /при пешеходном движении, при движении транспорта/, бытовые, спортивные, прочие.
Травмы умышленные /военные и др./
Повторяющиеся травмы, поражающие при определенных обстоятельствах группы населения, находящегося в одинаковой обстановке, в одинаковых условиях труда и быта – называются травматизмом.
Наука, занимающаяся изучением повреждений, причин травматизма, клинику, лечение и предупреждение травм называют травматологией.
Производственный травматизм делится на промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный - делится на транспортный (автотранспортный, железнодорожный и т. д.), уличный (при пешеходном движении, при движении транспорта ), спортивный, бытовой и т.д.
Под промышленным травматизмом понимаются травмы, связанные с производством. Это повреждения инструментами, обрабатываемым материалом, транспортом, обвалом пород и т.п./.
Непроизводственный травматизм также делится на уличный, бытовой, спортивный, умышленный. Выделяется травматизм и по группам населения, например, детский.
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Существует единая система травматологической службы, осуществляющая квалифицированное и преемственное лечение лиц, получивших травму.
При оказании помощи таким больным предусматривается
оказание первой помощи на месте происшествия
эвакуация в лечебное учреждение
обеспечение квалифицированной хирургической помощи на травматологических пунктах и в травматологических отделениях больниц, поликлиник, институтов.
Оказание первой помощи на местах происшествия при производственной травме осуществляется работниками санитарных постов или здравпунктов предприятий. При других видах травм первая помощь оказывается в порядке взаимопомощи или работниками станций скорой помощи, которые по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение.
В случае нетяжелых травм, если больной не нуждается в стационарном лечении, окончательная хирургическая помощь оказывается на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических кабинетах поликлиник, или на здравпунктах предприятий.
При тяжелой травме больные госпитализируются в хирургические или в специализированные травматологические отделения, где получают необходимую высококвалифицированную помощь. В сельской местности пострадавший получает помощь на фельдшерско-акушерском пункте, в участковой, районной и областной больницах.
В краях и областях с обширной, но малонаселенной территорией, с большим радиусом хирургического обслуживания и немногочисленными кадрами квалифицированных хирургов большое значение для обеспечения экстренной травматологической помощи имеет санитарная авиация.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Закрытые повреждения мягких тканей - это повреждения без нарушения целостности кожных покровов. Они делятся на ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения и сдавления.
Ушиб – это повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие непосредственного кратковременного действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы тканей и органов происходят от падения или удара о какой либо твердый предмет или от удара предметом. Он может быть и результатом кратковременного сжатия части тела, т.е. конечности и головы.
Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести повреждающего предмета, силы удара или высоты падения, участка тела, подвергающегося удару, важности ушибленного органа и т.п. При ушибе разрушается часть подкожно жирового слоя с его лимфатическими и кровеносными сосудами мелкого калибра, вследствии чего происходит кровоизлияние в ткани. Кровоизлияния /экстравазаты/ бывают различной величины, от точечных /петехии/, до больших скоплений крови /гематомы/.
Гематома образуется при сильном и быстром кровотечении в ткани, под давлением. Особенно часто они образуются при пониженной свертываемости крови /гемофилии, авитаминозах и т.п./. Вытекающая кровь раздвигает мягкие ткани и пропитывает их. Если поврежден крупный сосуд, возможно возникновение пульсирующей гематомы и ложной аневризмы.
Кровоизлияния большей частью рассасываются. При рассасывании на периферии начинается образование сгустка, в то время как в центре все еще остается жидкая кровь. Затем развивается соединительная ткань, прорастающая всю полость, и постепенно образуется рубец. Если кровь не рассасывается, то возможно образование, так называемой кровяной кисты, стенками которой является соединительная ткань, а содержимым измененная кровь, которая при длительном существовании кисты может приобретать серозный характер.
Клиническими симптомами ушиба являются припухлость, кровоподтек, боли, нарушение функции. Припухлость зависит от пропитывания мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. Припухлость тем больше, чем рыхлее подкожно жировая клетчатка. Кровоподтек выявляется обычно на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна. По мере всасывания элементов крови цвет кровоподтека меняется, он становится сине-багровым, зеленым, желтым.
Боли при небольших ушибах незначительные. Чем больше площадь повреждения, чем больше сдавливаются нервные окончания, тем чувствительнее участок повреждения, тем сильнее боли. Сильные боли могут вызвать состояние шока, например, при размозжении мягких крупных нервов и т. п.
Нарушение функции ткани или органа является результатом пропитывания их кровью и лимфой. При ушибах суставов нарушается функция конечности, возможно развитие контрактур.
Общее состояние больного изменяется только при больших ушибах и гематомах. В период рассасывания гематомы может наблюдаться повышение температуры. При нагноении температура тела повышается до 39 градусов С. При обширных ушибах, особенно с повреждением сосудов и нервов, вследствие нарушения питания могут быть некрозы кожи и подлежащих тканей, сдавление нервов с расстройством их двигательной, чувствительной и трофической функции. При обширной гематоме в центре припухлости может определяться флюктуация.
Лечение ушибов. В первом периоде /1-2 дни после повреждения/ принимаются меры, направленные на прекращение кровоизлияния в ткани. С этой целью назначается холод на область ушиба, давящая повязка. Если ушиблена конечность, то необходимо обеспечить покой. При обширных ушибах накладывается гипсовая лонгета. Для улучшения оттока крови рекомендуется возвышенное положение конечности. При больших гематомах и гемартрозах необходимы пункция и отсасывание крови, введение антибиотиков, наложение давящей повязки.
Во втором периоде /с 3 дня/, когда острые явления уменьшаются, кровотечение в мягкие ткани прекращается, рекомендуется рассасывающая терапия: тепло, массаж, активные и пассивные движения. При больших гематомах можно произвести разрез и дренирование полости. При нагноении гематомы показано вскрытие и дренирование.
Растяжения. При растяжении непрерывность ткани не нарушается. Растяжение возникает в результате сильной тяги. При очень сильной тяге может произойти разрыв тканей.
Патологоанатомические изменения выражаются в кровоизлияниях и повреждении отдельных волокон /мышц, сухожилий и т.п./
Клинически отмечаются боль, припухлость. Иногда кровоподтеки и нарушение функции. Лечебные мероприятия те же, что и при ушибах. При растяжении связочного аппарата суставов применяется иммобилизация.
Разрывы. Разрывы фасций встречаются редко. Они возникают, обычно, от прямого удара в область фасции, покрывающей мышцу. В результате разрыва фасции образуется мышечная грыжа. Лечение в остром периоде включает холод, покой. При образовании дефекта и мышечной грыжи показана операция.
Разрывы мышц происходят от сильного сокращения или чрезмерного растяжения их при подъеме тяжестей или при падении. Если разрывается мышца, измененная патологическим процессом, разрыв называется патологическим. В таких случаях для разрыва достаточно даже небольшого усилия. Разрыв может быть полным и неполным. При неполном разрыве дефект определить не удается, при полном – концы расходятся, образуется щель. Основные симптомы те же, что и при ушибе: припухлость, боль, кровоизлияние, нарушение функции.
Лечение при неполных разрывах: покой, иммобилизация, холод. В дальнейшем массаж, рассасывающая терапия. При полном разрыве рекомендуется операция – наложение шва и иммобилизация на 12-15 дней с последующими массажем и лечебной физкультурой.
Разрывы мышц часто ведут к образованию рубцов, которые могут ограничивать движение конечностей. В этих случаях показано иссечение рубцов.
Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их перехода в мышечное брюшко или же на месте их прикрепления к кости. Отрыв сухожилия происходит, иногда, с частью кости, к которой оно прикрепляется, например, отрыв ахиллова сухожилия вместе с бугром пяточной кости. Наблюдается разрыв сухожилий при быстром, резком сокращении мышц и сопровождается значительным сокращением концов.
Лечение – сшивание сухожилия, иммобилизация, ЛФК, массаж.
Разрывы связок суставов. Суставы снабжены прочным связочным аппаратом, обладающим большой эластичностью. При воздействии на сустав быстродействующей силы, вызывающей чрезмерное сгибание, разгибание или перерастяжение боковых связок, происходит растяжение, надрывы и разрывы связочного аппарата. Сразу же после повреждения появляются боль, припухлость, гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции сустава. В дальнейшем кровь всасывается, и явления травматического воспаления уменьшаются, но нередко долго еще остается отечность и ограничение подвижности.
При повреждении крупных сосудов может разрываться внутренний связочный аппарат. Часто к разрыву сухожилий присоединяется повреждение менисков /коленный сустав/. Как последствие травмы в суставе могут образовываться свободные тела, так называемые суставные мыши.
Лечение состоит в обеспечении покоя, наложении давящей повязки, иммобилизации сустава. Для удаления крови при гемартрозе производится пункция сустава. После рассасывания кровоизлияний, но не ранее 3 недель, переходят к осторожным движениям, ЛФК. При повреждении мениска или при наличии суставных мышей показана операция удаления менисков или свободных тел в суставе.
Растяжение или разрыв нерва наблюдается при закрытых повреждениях, переломах костей, вывихах. Клинически отмечаются расстройства чувствительности и движений. /парезы, параличи/.
Сотрясения приводят к значительным нарушениям функции тканей и органов, причем морфологические изменения отсутствуют или могут отмечаться мелкие кровоизлияния. Сотрясение может быть хроническим при работе с сильно вибрирующими инструментами.
Сдавление, в виде травматического сжатия конечности относится к очень тяжелым повреждениям и проявляется характерными клиническими признаками.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ
Травматический токсикоз /синдром длительного раздавливания тканей/ - это особый вид повреждений, при которых преобладающим является размозжение, сжатие мягких тканей конечностей с последующими своеобразными общими и местными явлениями.
Эти повреждения происходят при тяжелых катастрофах: землетрясениях, обвалах стен, зданий, во время бомбардировок и т. п. и проявляются через несколько часов после удаления давящего предмета и освобождения конечности.
Своеобразие клинических проявлений, развивающихся у пострадавших, которые освобождались из - под обвалов, были отмечены еще в 1865 г. Н. И. Пироговым. Он описывал «местную травматическую окоченелость», «травматическое напряжение тканей», «местную асфиксию». Подробное описание этого синдрома было сделано А. Я. Пытелем, Н.Н. Еланским, М.И. Кузиным. Наиболее тяжелые, в большинстве случаев смертельные формы синдрома наблюдались при повреждениях обеих нижних конечностей на всем протяжении и при повреждении одной нижней конечности с длительностью компрессии свыше 8 часов.
Патологоанатомические изменения. Выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, мышц. Мышцы поврежденной конечности некротизированы. В почках жировое перерождение, они увеличены в объеме, извитые канальцы в состоянии некроза, наполнены миоглобином и белковыми массами. В печени кровоизлияния и некрозы, паренхима в состоянии жирового перерождения.
Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен. Наиболее важное значение имеют три фактора.
Нейрорефлекторный и нейрогуморальный, обусловленный воздействием на организм тяжелой механической травмы.
Токсемический, связанный с всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц.
Плазмопотеря в связи с обширным отеком поврежденных тканей.
Уже в раннем периоде выделительная функция почек угнетается вследствие рефлекторного спазма сосудов, обусловленного чрезмерным болевым раздражением. Спазм сосудов вызывает резкую ишемию коркового слоя почки. Проницаемость капилляров почек повышается, что приводит к появлению белка и эритроцитов в моче. Вместе с мочой начинает выделяться большое количество мио- и гемоглобина. Длительная ишемия коркового слоя приводит к дистрофическим изменениям эпителия извитых канальцев /особенно дистальных/. Выделяемый почками миоглобин при кислой реакции мочи выпадает в осадок и закупоривает просвет извитых канальцев. Чем длительнее действует раздражитель, тем глубже нарушение функций, тем больший срок нужен для их восстановления.
Суммируя механизмы патогенеза травматического токсикоза можно сказать, что при этом синдроме имеется ишемический некроз мышц, вследствие которого развивается тяжелый токсикоз от всасывания продуктов обмена и распада тканей, поражающий выделительную систему почек, обезвреживающую функцию печени, что ведет к токсическому повреждению нервной системы и усугубляется рефлекторным воздействием на ЦНС из очага повреждения.
Клиническая картина травматического токсикоза складывается из трех периодов.
Ранний /1-3 дни болезни/ характеризуется шоком с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Промежуточный /с 3-4 дня по 8-12 дня/, для которого характерно преобладание признаков острой почечной недостаточности.
Поздний /с 9-12 дня до конца 1-2 месяца/, в котором преобладают местные симптомы повреждения мягких тканей над общими.
В зависимости от обширности повреждения и длительности раздавливания можно выделить 4 формы тяжести синдрома.
Крайне тяжелую – при раздавливании мягких тканей обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более, обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1-2 дни после травмы.
Тяжелую – при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов, протекающую типично, с выраженными симптомами.
Средней тяжести – возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 часов, протекающую без выраженных расстройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушением функции почек.
Легкую – при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов, когда нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено неотчетливо.
В раннем периоде, сразу после извлечения пострадавшего из под развалин, общее состояние может оставаться удовлетворительным в течение нескольких часов. Больные обычно жалуются на боли в конечности, слабость, тошноту, рвоту. Пульс обычно учащен, артериальное давление слегка понижено или нормальное.
Конечность, освобожденная от давления, представляется бледной с синюшными пятнами. Местами видны вмятины. Через 1-2 часа начинает развиваться отек и в течение суток достигает максимальной величины. Поврежденная конечность становится холодной и приобретает деревянистую плотность. Пульсация сосудов исчезает, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску. В местах наибольшего раздавливания появляются пузыри, наполненные геморрагической или серозной жидкостью. Движения в суставах невозможны, чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах утрачивается вследствие повреждения нервных стволов и их кожных ветвей.
По мере нарастания отека общее состояние пострадавшего ухудшается. Появляется вялость, заторможенность, сонливость, бледность кожных покровов. Пульс становится частым, слабым, артериальное давление падает до низких цифр. В этом периоде клиническая картина синдрома напоминает основные черты травматического шока, но в отличие от последнего у больных развивается сгущение крови. Моча приобретает лаково красную, а в более поздние сроки – темно-бурую окраску, обусловленную выделением миоглобина, поступившего в кровь из раздавленных мышц и гемоглобина из очага кровоизлияний. Кроме того, определяется белок, геалиновые и зернистые цилиндры, свежие эритроциты. Количество мочи резко уменьшается, либо развивается анурия.
При несвоевременном и неполноценном лечении значительная часть пострадавших с крайне тяжелой клинической картиной синдрома погибает в раннем периоде от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В начале промежуточного периода, т.е. к третьему дню, самочувствие больных значительно улучшается. Боли и отек в поврежденной конечности уменьшается, начинают восстанавливаться движения. Отмечается учащения пульса, и повышение температуры до 38-38,5 градусов С. Однако диурез остается низким /100-120 мл/, либо развивается анурия. В моче те же изменения. На 4-7 дни появляется заторможенность, вялость, признаки уремии. Содержание остаточного азота крови повышается. Частота пульса возрастает до 120-200 ударов в 1 минуту. На этом фоне 8-12 дни после травмы в ряде случаев развивается коллапс и больной погибает от уремии.
У пострадавших с менее тяжелыми формами синдрома нарушение функции почек менее выражено. Олигурия, альбуминурия, умеренная азотемия постепенно уменьшаются к концу промежуточного периода, функция почек почти полностью восстанавливается. При своевременно начатом и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10-12 дням все явления острой почечной недостаточности могут исчезнуть.
В позднем периоде на первый план выступают местные явления. Отечность конечности уменьшается, чувствительность, и движения постепенно восстанавливаются. Боли в начальном периоде могут усиливаться в связи с травматическим невритом. Кожа на месте наибольшей компрессии некротизируется и отторгается, обнажая некротизирующиеся мышцы. Иногда отторгаются обширные участки мышечной ткани. В дальнейшем может развиться тугоподвижность суставов и атрофия мышц.
Лечение травматического токсикоза должно быть направлено на профилактику и борьбу с шоком, профилактику и лечение печеночно-почечной недостаточности, своевременное оперативное вмешательство на пострадавшей конечности.
С целью уменьшения травматического отека и плазмопотери пострадавшую конечность охлаждают льдом, производят иммобилизацию. Для уменьшения сдавления мышц производят рассчение кожи и фасций с подведением тампонов, смоченных гипертоническими растворами. В тяжелых случаях, с целью спасения жизни пострадавшего, показана ампутация конечности.
Противошоковые мероприятия проводятся сразу же после освобождения конечности. Целесообразно произвести циркулярную новокаиновую блокаду выше места повреждения. Назначаются спазмолитики. В целях профилактики уремии необходимо ежедневно следить за диурезом и качеством мочи. Рекомендуется обильное питье, щелочные воды, вливание растворов Рингера, глюкозы, витаминов группы В.
Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 гр. гидрокарбоната натрия через рот или внутривенно. Усиливают диурез назначением мочегонных средств. Вводятся кровезаменители до 3-4 литров в сутки, в том числе 1000, 1500 мл 5% раствора глюкозы. Если диурез остается низким /40-50 мл в час/ целесообразно произвести паранефральную блокаду или ввести капельно в/в 250-300 мл 1/4% раствора новокаина.
С целью профилактики инфекции назначаются антибиотики.
В промежуточном периоде, когда динамика стабилизируется, основное внимание уделяется почечной недостаточности. Наиболее эффективным является гемодиализ с помощью искусственной почки.
В позднем периоде, когда начинается отторжение некротизированных тканей, основное внимание уделяется лечению травматических невритов, ран, флегмон по общепринятым правилам.
РАНЫ
Раной называется нарушение целостности покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия.
Классификация:
По обстоятельствам нанесения:
1) операционные;
2) боевые;
3) случайные (травматические)
От вида ранящего орудия:
1) резаные
2) колотые
3) рваные
4) рубленые
5) ушибленные
6) размозженные
7) скальпированные
8) пулевые
9) осколочные
10) смешанные
По характеру раневого канала различают:
1) сквозные
2) касательные
3) слепые
По отношению к полостям тела:
1) проникающие (с повреждением и без повреждения внутренних органов)
2) непроникающие Выделяют ранения:
1) мягких тканей
2) с повреждением кости (открытый перелом)
3) с повреждением сосудов и нервов
4) с повреждением сухожилий
с повреждением внутренних органов
По числу ран у одного пострадавшего:
1) одиночные
2) множественные
3) комбинированные
По анатомической локализации:
1) головы
2) шеи
3) грудной клетки
4) передней брюшной стенки
5) бедра и др.
По наличию и степени бактериальной загрязненности раны делят:
1) асептичные (раны при "чистых" операциях в стерильных условиях. В таких ранах микроорганизмов нет или они присутствуют в очень небольших количествах. Эти раны заживают первичным натяжением).
2) бактериально загрязненные (в ране присутствуют микроорганизмы, без признаков местной или общей инфекции).