Контрольные вопросы.

1. Показания к вскрытию полости зуба. Инструментарий, используемый для вскрытия полости зуба и техника проведения.

2. Теоретическое обоснование лечения пульпита биологическим методом.

3. Показания и техника проведения биологического метода лечения пульпита.

4. Лекарственные вещества, используемые для лечения пульпита биологическим методом.

Ожидаемые ответы.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ.

Удаление пульпы:

-полное (витальная и девитальная экстирпация)

-частичное (девитальная ампутация)

Сохранение жизнеспособности пульпы:

-полное (биологический метод)

-частичное (витальная ампутация).

При всех методах производят вскрытие полости зуба (кроме непрямого покрытия при биологическом методе) для оказания лечебного действия непосредственно на ткани пульпы. Вскрытие полости зуба производится при слабом вращении шаровидного бора – 1000 об/мин., с размером рабочей головки №1. Препарирование осуществляют послойно, избегая перегревания твердых тканей зуба. Вскрытие полости зуба производится в условиях, приближенных к стерильным: под ванночкой из антисептика: раствор фурацилина 1:5000, 0,9% раствором натрия хлорида, 0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, 0,02% раствор хлоргексидина с частой сменой стерильных боров. Антисептик вносится в полость зуба пинцета ватным шариком. Стерильные условия соблюдаются благодаря обработке операционного поля: зуб и вокруг него раствором Люголя и так же изолированием полости от слюны стерильными валиками или наложением коффердама. Также операционное поле можно обрабатывать раствором антисептика из шприца.

Вскрытие и раскрытие полости зуба

На этапах эндодонтического лечения производят вскрытие и рас­крытие полости зуба.

Вскрыть полость зуба - это значит создать точечное сообщение кариозной полости и полости зуба, либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию полости зуба может привес­ти прогрессирование кариозного процесса. Сообщение кариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования

Раскрыть полость зуба — это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформиро­вать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.

Вскрытие и раскрытие полос­ти зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции произ­водят через кариозную полость. Но иногда возникает необхо­димость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.

Полость зуба вскрывают шаровидным бором №1 или тонким кончи­ком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариоз­ной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмаз­ным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и языч­ной стенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки . При вскрытии полости зуба направление бора перпен­дикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное

оси зуба.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие -и щечно-небном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учиты­вают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной повер­хности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в сере­дине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премо­лярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широ­кому небному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении бора, соответственно щечным и небному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направ­лении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полос­ти нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

Теоретическим обоснованием лечения пульпита биологическим методом являются работы ученых, выдвинувших положение о щадящем отношении к пульпе зуба. Доказано, что начальным воспалительным изменениям в пульпе зуба свойственна обратимость. Реактивная гиперемия обратима как в сосудах системной циркуляции, так и микроциркуляции (Krehdn Fetal, 1984). Характерное течение воспалительного процесса в пульпе и его прекращение прослеживается рядом авторов (Иванов В.С. и др., 1984 ). Выяснено поглотительные свойства пульпы (Мухин Н.А., 1964) и прослежены основные фазы поглощения фагоцитами патогенной микрофлоры, поступающей в пульпу (Ковалев Е.В., 1978).

3. Показанием к применению метода полного сохранения пульпы являются случайное обнажение пульпы и острый очаговый пульпит. Противопоказано применение биологического метода лечения пульпита больным старше 40 лет; лицам, страдающим такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, авитаминоз, и др.; при наличии у больного пародонтита или пародонтоза; при локализации кариозной полости в области шейки зуба; при снижении электровозбудимости зуба более 25 мкА; при деструктивных изменениях в периапикальных тканях; в случае необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой, использования его для фиксации протеза.

Техника применения биологического метода.

Биологический метод проводится в несколько этапов:

1 посещение:

-обработка полости рта раствором антисептика;

-обработка кариозной полости раствором антисептика;

-удаление размягченного дентина;

-высушивание;

-наложение биологической пасты под временную пломбу;

2 посещение:

-снятие временной пломбы и антисептическая обработка полости;

-высушивание;

-наложение пасты с гидроокисью кальция под временную пломбу;

3 посещение:

-окончательное пломбирование с наложением на дно кариозной полости кальцийсодержащей или др. одонтотропной пасты.

Важно учитывать при лечении пульпита биологическим методом условия строгой асептики и антисептики. Составы для промывания надо выбирать с учетом её микрофлоры. Для этого могут использовать растворы фуразолидона 0,1%, риванола 0,1%, этония 0,5%, хлоргексидина 0,5%, микроцида, димексида 20%. Лекарственные вещества вводят в подогретом виде.

4. Решающем этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое- непосредственное нанесние лекарственных веществ на пульпу, непрямое-через слой околопульпарного дентина,

Лечебная паста наносится на вскрытую точку пинцетом со стерильным ватным шариком, на котором нанесено лекарственное вещество и оставляется под временной повязкой на 24 часа.

Лечебная паста, накладывается на пульпу, подбирается индивидуально. Наиболее часто применяется триамцинолоновая паста.

Левомицетин-0,28

Новокаин-4 капли

Вазелин- 1,5

Паста наносится стерильным ватным шариком на 24 часа. Сверху – временная пломба.

Ниже приведен ряд прописей для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Heparini 0,5

Furazolidoni 0,05

Sol.Natrii chloridi-0,85% 50,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Rp: Furazolidoni 1,0

Boli albae 3,0

Sol. Luroniti 5(10)%

q.s.ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

Rp: Chonsuridi 0,05

Sol.Novocaini 0,25(0,5)% 1,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

В состав лечебных паст, применяемых при лечении пульпита биологическим методом входят антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами, кортикостероиды, ферменты.

Например:

Rp: Triamcinoloni 0,315

Laevomycetini 0,28

Sol. Xylocaini 4% gtt IV

Oleum persicorum 1,5ml

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Chymotrypsini crystallisati 0,002

Norsulfazoli 0,2

Laevomycetini 0,01

Sol. Natrii chloridi isotonici 2ml

Bolus albae d.s.

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.

Rp: Synthomycini

Streptocidi aa 10,0

Anaesthesini 5,0

Sol. Hydrocortisoni 0,5% gtt III

M.f. pasta

D.S. Для лечения пульпита биологическим методом (паста по Заславскому)

Перед наложением биологической пасты рекомендуется физиотерапевтическое воздействие на пульпу свет ГНЛ в дозе 140-160 МВт/см кв., УВЧ, дорсанвализация.

При наличии жалоб пациента возможно повторное наложение биологической пасты. Иногда возможно и 3 наложение.

Клиническими критериями благоприятного исхода лечения пульпита биологическим методом являются отсутствие болей, соответствующие значения ЭОД.