Контрольные вопросы.

1. Какие ошибки и осложнения возникают при механической обработки корневых каналов?

2. Какие ошибки возможны при пломбировании корневых каналов?

3. Назовите способы устранения и профилактики ошибок и осложнений, возникающих во время проведения эндодонтического лечения.

Ответы на вопросы.

Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различна. Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении «программирует» осложнения. Так при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используются химические расширители, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д. Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров файлов, римеров и буравов Хедстрема в значительной степени предопределяет их облом.

Все ошибки, возникающие при эндодонтическом лечении можно разделить на несколько групп:

-неудачи вследствие диагностических ошибок;

-неудачи, вызванные изменением просвета канала;

-неудачи, вызванные техническими ошибками.

Рассмотрим технические ошибки, которые возникают как при механической обработке каналов, так и при пломбировании.

Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов.

-«отсутствие» устья одного или двух каналов в молярах: чаще «отсутствуют» щечный канал в молярах нижней челюсти и передний щечный на верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба.

-неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала;

-проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики;

-травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за апекс;

-перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором или вследствии усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком перфорации является выраженная кровоточивость со дна полости зуба. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Для подтверждения перфорации можно провести рентгенографию с введением в «подозрительный» участок корневой иглы или дриля.

-перфорация коронки на уровне шейки, возникают при трепанировании резца или клыка, перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края;

-перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал. Признаком перфорации служит появление болевой чувствительности, когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения;

-перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой;

-поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимых каналах;

-неполное раскрытие верхушечного отверстия;

-травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов.

Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании корневых каналов.

-облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси зуба. В большинстве случаев облом происходит на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически не удается.

-неполное заполнение канала выявляется при рентгенологическом исследовании. Боли могут возникнуть сразу после пломбирования, но чаще они появляются спустя несколько дней и постепенно нарастают.

-избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня сопровождается значительными болевыми ощущениями сразу после пломбирования. Описаны случаи возникновения парестезии в результате попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

3. Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении.

- полость зуба при поиске «отсутствующих» каналов должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов; можно использовать рентгенографию или окрашивание полости зуба детекторами кариеса.

-при устранении перфорации на любом уровне, прежде всего, необходимо найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы не нарушить проходимость канала. Перфорации дна полости зуба и корня устраняются путем пломбирования с использованием материала ProRoot MTA (Dentsply), представляющий собой кальцийалюмосиликатный цемент, который при взаимодействии с водой активно выделяет гидрооксид кальция превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция. «Радоцем-П»- материал, выпускаемый фирмой «Радуга-Р» является аналогом ProRoot MTA и может использоваться для устранения перфораций корня и ретроградного пломбирования.

-при обломе инструмента пациенту необходимо сообщить о наличии фрагмента инструмента в канале и о том, как это повлияет на конечный результат лечения. Современные эндодонтические инструменты хорошо противостоят коррозии и их можно включать в корневую пломбу. Если инструмент застрял в апикальной трети канала, то его извлечение маловероятно. В этом случае производят пломбирование корневого канала пастой «Форфенон» или «Крезопаста», которые в процессе полимеризации увеличивают объем и можно рассчитывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 мес дает право судить о состоянии зуба. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. Если облом инструмента произошел в устье канала, то можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание доступа. Можно попытаться пройти вдоль сломанного инструмента файлом №10 после размягчения дентина с помощью ЭДТА и попытаться удалить его. В настоящее время предложен ряд инструментов для удаления обломков. Можно подойти к удалению инструмента хирургически и провести резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием.

-при обломе каналонаполнителя вместе со спиралью в канале находится паста, что позволяет рассчитывать на благоприятный исход. Необходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоянием периапикальных тканей. Отсутствие болей и деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня указывает на благоприятный исход.

-при неполном заполнении канала необходимо вновь пройти канал и запломбировать его до верхушки.

-при избыточном выведении материала за верхушку корня необходимо провести обезболивающее и физиотерапевтическое лечение. В большинстве случаев боли прекращаются в течение недели.