18.1.3. Цирроз печени

Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогресси­рующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарас­тающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхи­мы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и пор­тальной гипертензии.

Патогенез. В результате прямого действия этиологического фак­тора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепа­тоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. На ме­сте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются условия для перехода крови из печеночной арте­рии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза вы­деляются вещества, стимулирующие регенерацию печени, образу­ются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способству­ют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, рас­пространение воспалительных инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное фиброзообразование. Формируются со­судистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в систему печеночной вены, что приводит к развитию ишемии и некроза. Этому же способствует сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Классификация циррозов печени. Первая классификация цир­розов печени была принята V Панамериканским конгрессом га­строэнтерологов в 1956 г. Согласно этой классификации были вы­делены: постнекротический, портальный, билиарный (с обтурацией внепеченочных желчных путей или без нее) и смешанный цирроз. В 1978 г. ВОЗ рекомендовала морфологическую классификацию: мелкоузловой (микронодулярный), крупноузловой (макронодулярный), неполный септальный и смешанный (макро-микронодулярный).

В зависимости от роли генетического фактора различают на­следственные и приобретенные циррозы. Среди приобретенных цир­розов печени с установленной этиологией выделяют токсический (чаще алкогольный цирроз печени), инфекционный (чаще вирусный цирроз), билиарный (с поражением внутри- и внепеченочных желч­ных протоков), обменно-алиментарный, дисциркуляторный (при за­стойной сердечной недостаточности) и смешанного происхождения. К наследственным относится цирроз при гемохроматозе, болезни Вильсона—Коновалова, недостаточности а,-антитрипсина.

Классификация циррозов печени (по А.С. Логинову, Ю.Е. Блок, 1987):

• по этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, ток- - сический, генетически обусловленный, кардиальный, вслед­ ствие внутрипеченочного холестаза, криптогенный;

• по морфологии: микронодулярный, макронодулярный, сме­ шанный, неполный септальный, билиарный;

• в зависимости от стадии печеночной недостаточности: компен­ сированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

Кроме этого учитываются активность (минимальная, умерен­ная, выраженная) и фаза (активная и неактивная) процесса.

Основные клинико-лабораторные синдромы цирроза:

/. Желтуха (могут диагностироваться безжелтушные формы, но при билиарном циррозе желтуха наблюдается всегда).

2. Портальная гипертензия. Синдром портальной гипертен-ши возникает вследствие нарушения кровотока в воротной вене, выделяют 3 вида портальной гипертензии: подпеченочная, вну­три печеночная, надпеченочная.

Надпеченочная портальная гипертензия возникает вследствие компрессии или тромбоза печеночных вен, правожелудочковой недостаточности, перикардита и характеризуется затруднением ве­нозного оттока от печени.

Внутрипеченочная портальная гипертензия развивается при цир­розе, опухолях, эхинококкозе и других поражениях печени.

Подпеченочная портальная гипертензия связана с тромбозом или компрессией воротной вены (рубцы, сдавление асцитической жид­костью, опухолью) либо с аномалиями ее развития.

Основным звеном патогенеза портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены.

Портальная гипертензия сопровождается компенсаторным шунтированием крови через портокавальные анастомозы (нижняя греть пищевода и кардиальная часть желудка, передняя брюшная стенка в области пупка — «голова Медузы», система геморроидаль­ных вен) с последующим варикозным расширением сосудов. Это цшает стенки сосудов уязвимыми к механическим повреждениям, исходом которых могут быть желудочно-кишечные кровотечения, нередко заканчивающиеся летально.

В результате портальной гипертензии развиваются спленомега-лия (увеличение размеров селезенки), гиперспленизм (повышение функции селезенки), следствием чего являются панцитопения (тромбоцитопения, анемия, лейкопения) и асцит (скопление жид­кости в брюшной полости).

В механизме развития асцита играют роль следующие патоге­нетические факторы:

• повышение давления в воротной вене;

• снижение онкотического давления крови в связи с нарушени­ ем белок-синтезирующей функции печени;

• нарушение лимфообращения;

• вторичный альдостеронизм (вследствие снижения метаболиз­ ма в печени), что сопровождается гипернатриемией, гипока- лиемией, гиперволемией.

/. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, ла­бильность настроения, нервозность, исхудание).

2. Геморрагический синдром — при заболеваниях печени раз­вивается дефицит I, II, V, VII, IX, X и др. факторов коагуляцион-ного гемостаза из-за нарушения печеночного синтеза и неадекват­ной абсорбции витамина К. При поражениях печени возрастает активность фибринолитической системы (недостаточное ингиби-рование печеночных активаторов плазмина), может развиваться ДВС-синдром. Вследствие спленомегалии и гиперспленизма воз­никает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тром­боцитопения), что сопровождается образованием кровоподтеков и петехиальных кровоизлияний в коже, носовыми и маточны­ми кровотечениями, у больных увеличиваются протромбиновое время, время свертывания крови и длительность кровотечения. В клинической практике определяют протромбиновое отноше­ние, характеризующее суммарную активность факторов свертыва­ния крови — протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта—Прауэра. Отчетливое снижение протромбинового отно­шения отмечается при острых и хронических заболеваниях печени, когда наблюдается значительный некроз гепатоцитов. Внезапное и резкое снижение протромбинового отношения у больных с заболе­ваниями печени всегда свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности и надвигающейся печеночной коме. Если коагулопатия нарастает в связи с холестазом или расстрой- ством функций кишечника (из-за приема антибиотиков широкого спектра действия), то возможно улучшение показателей на фоне внутримышечного введения витамина К (10 мг). Однако если ги-попротромбинемия связана с печеночной недостаточностью, то корригировать свертывание экзогенным введением витамина К не удается.

3. Кожный зуд является наиболее ранним и постоянным, а иногда единственным проявлением цирроза. Природа зуда окон­чательно не выяснена, но установлено, что медиаторами зуда яв­ляются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот.