1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

   • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

   • Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

   • Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

   • Коронарный синдром Х

   • Вазоспастическая стенокардия

   • Нестабильная стенокардия

     • прогрессирующая стенокардия

     • впервые возникшая стенокардия

     • ранняя постинфарктная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Кардиосклероз Факторы риска и абсолютный риск развития ибс

Сопутствующие инфаркту миокарда заболевания отягощают течение основного заболевания. Наиболее частые сопутствующие заболевания приведены в таблице:
	≤ 75 лет	> 75 лет
Сердечная недостаточность	3,5 %	14,4 %
Почечная недостаточность	3,9 %	11,5 %
Сахарный диабет	24,3 %	37,3 %
Застой в лёгких	19,7 %	45,4 %
Блокада левой ножки пучка Гиса	3,6 %	12,7 %

Биологические детерминанты или факторы:

• пожилой возраст;

• мужской пол;

• генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

• дислипидемия;

• артериальная гипертензия;

• ожирение и характер распределения жира в организме;

• сахарный диабет.

При стенокардии

Чёткого соответствия между проявлениями стенокардии и анатомическими изменениями в венечных артериях нет, однако показано, что для стабильной стенокардии более характерно наличие в сосудах атеросклеротических бляшек с гладкой, покрытой эндотелием поверхностью, в то время как при прогрессирующей стенокардии чаще обнаруживаются бляшки с изъязвлением, разрывами, формированием пристеночных тромбов.

Стенокардия

Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на:

• впервые возникшую

• стабильную

• прогрессирующую

• спонтанную стенокардию (т. н. стенокардию покоя)

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия напряжения разнообразна по проявлениям и прогнозу поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определённым течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается в период до 3 месяцев со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: её схождение на нет, переход в стабильную либо прогрессирующую.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определённого уровня за период не менее 3 месяца. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков.

Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения.

Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъёмами на ЭКГ сегмента SТ.

Другие инструментальные методы

Ангиография и КТ-ангиография коронарных артерий

Холтеровское мониторирование

Лечение:

Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

Ограничение физической нагрузки

Диета

• Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)

• Жареная и копченая пища.

• Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)

• Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Фармакотерапия при ИБС

применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

β-адреноблокаторы (B)

• Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

• бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

• карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).

Нитраты

• нитроглицерин;

• изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты

• Гепарин

Диуретики

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

• Эналаприл;

• лизиноприл;

• каптоприл.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - это ишемический некроз участка сердечной мышцы, развивается в результате острого несоответствия коронарного кровообращения метаболическим потребностям миокарда

Чаще всего ИМ развивается на фоне имеющейся ИБС, ее обострения: увеличение длительности, интенсивности, частоты приступов стенокардии, уменьшение эффекта от нитроглицирина

Варианты течения

• Ангинозный (болевой) –типичная форма

• Астматический(удушье)- атипичная форма

• Абдоминальный (гастралгический)- атипичная форма

• Аритмический - атипичная форма

• Цереброваскулярный - атипичная форма

• Бессимптомный(“немой” ИМ:ухудшение самочувствия, общая слабость )

АНГИНОЗНЫЙ ВАРИАНТ ИМ.

• Боль сжимающая, давящая, раздирающая, очень сильная

• За грудиной или слева от грудины

• Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, иногда вправо, вверх, может захватывать подложечную область

• Боль длительная, часами, сутками, носит волнообразный характер

• Повторный, многократный приём нитроглицерина боль не купирует

• Больной беспокоен

• Бледность кожи, акроцианоз, цианоз губ, потливость

• Расширение левой относительной сердечной тупости при АГ

• Тоны сердца глухие

• Аритмия в связи с болевым приступом

• Подъём или снижение АД в связи с болевым приступом

• На 2-3 день повышается температура до 38 и держится в течение недели

АСТМАТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

• Приступ удушья, чаще ночью(сердечная астма, отёк лёгких), чаще у пожилых

• Вынужденное положение- ортопноэ

• Кожа влажная с цианотичным оттенком

• Дыхание учащено, при отёке легких клокочущее

• В легких влажные хрипы

• Кашель с серозной пенистой ( может быть розовой) мокротой

• Расширена левая граница сердца

• Тоны сердца приглушены , учащены

• Иногда клиника может быть не такой яркой

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ.

• Боли в эпигастральной области

• Могут сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота , расстройством стула

АРИТМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ.

• ИМ начинается различными нарушениями ритма, особенно пароксизмальными состояниями

СИНДРОМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

• Болевой

• Резорбционно -некротический

• Нарушение сердечного ритма

• Кардиогенный шок

• Острая сердечная недостаточность

• Абдоминальный синдром

• Динамическое нарушение мозгового кровообращения

ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

• Оценка болевого синдрома

• ЭКГ в динамике(мониторное наблюдение)

I зона некроза (мониторное наблюдение)

II зона повреждения (дугообразный подьем сегмента ST)

III зона ишемии (изменение зубца Т)

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Аритмии у 90%больных

-тахикардия

-экстрасистомия

-мерцательная аритмия

-фибрилляция желудочков

• Острая сосудистая недостаточность

-кардиогенный шок у 10%больных (крупноочаговый ИМ)

• Острая сердечная недостаточность

-сердечная астма, отёк легких у 25% больных

• Тромбоэмболические осложнения

• Разрыв сердца у 5% больных

• Перикардит (реактивный) при переднем ИМ

• Постинфарктный синдром Дресслера в подростковом периоде(асептический аутоиммунный?: повышение температуры, крапивница)

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

• Все больные должны быть госпитализированы в максимально ранние сроки!

• Транспортировку производят на специализированных

• Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации, которое оборудовано кардиомониторами , дефибриллятором, кардиостимулятором.

Неотложная помощь

• Купирование боли

-нитроглицерин 5-7-10 таб с интервалами рассасывания

-анальгин 2-4 мл в/венно струйно

-наркотические анальгетики 1-2 мл в/венно(морфин, промедол, фенталин)

-нейролептоанальгезия в/венно фентанил 1мл и дроперидол 0,25% 1-5 мл

в зависимости от систолического АД:

≤ 100 мм.рт.ст-1 мл

≥ 160 мм.рт.ст - 4-5мл

седукин в/венно

• Устранение опасных аритмий

-лидокаин в/в или в/м

-атропин 0,5 – 1 мл при брадикордии

-ЭИТ

Медицинская реабилитация

• Стабилизация клинического состояния

• Предупреждение и ликвидация осложнений

-нитраты

-ингибиторы АПФ

-бета-блокаторы

-аспирин

-диета № 10

-кардиотрофики(предуктал)

• Психологическая реабилитация(психотерапия)

• Физическая реабилитация

-щадящий режим ЛФК 15-20 мин

-щадяще – тренирующий ЛФК до 30 мин

-спортивные игры 10 мин

-тренирующий режим ЛФК 30-40 мин

-группы здоровья

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Синусовая тахикардия — форма наджелудочковой тахиаритмии, характеризующаяся нормальным синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту (у взрослых).