Вариант 2 (пошаговый)

ШАГ 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНЫХ РАССТРОЙСТВ

На данном этапе идентифицируется наличие расстройств кислотно-щелочного состояния и, если таковы присутствуют, определяется первичное КЩС-расстройство.

Правило 1. Кислотно-щелочные расстройства наблюдаются в случае отклонений pH или PaCO₂ от нормальных величин (однако нормальное значение pH или PaCO₂ не исключает присутствия патологии КЩС, см. правило 3).

Правило 2. Если pH или PaCO₂ отклонены от нормы, оценивается направление изменений. Если оба параметра изменены однонаправлено (повышены либо понижены), первичное расстройство является метаболическим, если изменения разнонаправленные, первичным нарушением будет респираторное.

Правило 3. Если pH или PaCO₂ находится в пределах нормы, могут присутствовать смешанные метаболические и респираторные нарушения. Так, если pH нормальный, направление изменений PaCO₂ идентифицирует респираторные расстройства, если же PaCO₂ в норме, направление изменений pH свидетельствует о наличии метаболических расстройств.

Например, pH 7,37 и PaCO₂ = 58 мм рт. ст. говорят о присутствии комбинированного респираторного ацидоза (увеличено PaCO₂) и метаболического алкалоза (pH должен быть смещен в сторону ацидоза, нормальные цифры в нашем случае обусловлены дополнительным развитием алкалоза).

В таком случае трудно определить, какое нарушение является первичным, а какое вторичным. Оба нарушения будут примерно равны по тяжести.

ШАГ 2. ОЦЕНКА КОМПЕНСАТОРНОГО ОТВЕТА

При выявлении первичного расстройства проводится оценка компенсаторного ответа, его наличие и адекватность (если выявлено смешанное КЩС-расстройство, см шаг 3).

Правило 4. Если первичное нарушение носит метаболический характер, на основании измеренного HCO₃^- рассчитывается ожидаемый уровень PaCO₂.

• для ацидоза:

PaCO₂ снижается на 1,2 мм рт. ст. на каждый 1 мэкв/л снижения HCO₃^-

или предполагаемое

PaСО₂ = 1,5 × (НСО₃^-) + 8(±2)⁴

• для метаболического алкалоза:

PaCO₂ увеличивается на 0,7 мм рт. ст. на каждый 1 мэкв/л увеличения HCO₃^-

Или предполагаемое

PaСО₂ = 0,7 × (НСО₃^-) + 20(±1,5)

Если измеренное значение PaCO₂ равно расчетному, состояние является полностью компенсированным. Если измеренное значение выше расчетного, то имеется сопутствующий респираторный ацидоз, если же измеренное PaCO₂ ниже предполагаемого, то присутствует респираторный алкалоз.

Правило 5. Если первичное нарушение носит респираторный характер, на основании измеренного PaCO₂ рассчитывается ожидаемый уровень pH.

Острые респираторные нарушения:

ацидоз

pH = 7,40 – [0,008 × (PaCO₂ – 40)]

алкалоз

pH = 7,40 + [0,008 × (40 - PaCO₂)]

Хронические респираторные нарушения:

ацидоз

pH = 7,40 – [0,003 × (PaCO₂ – 40)]

алкалоз

pH = 7,40 + [0,003 × (40 - PaCO₂)]

Если измеренное значение pH равно расчетному, состояние является полностью компенсированным. Если измеренное значение выше расчетного, то имеется сопутствующий метаболический алкалоз, если же измеренное pH ниже предполагаемого, то присутствует дополнительный метаболический ацидоз.

ШАГ 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “РАЗНИЦ” ДЛЯ ОЦЕНКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

В качестве двух «разниц» используется анионная разница (anion gap) и так называемая разница разницы (gap-gap).

Анионная разница⁵ (anion gap) оценивает относительный избыток неизмеряемых анионов в случае накопления нелетучих кислот (напр. лактат, ацетат) или потерю бикарбоната (ренальный ацидоз, диарея).

AG отражает разницу между основными катионами и анионами плазмы. В действительности разницы между катионами а анионами нет, то есть сумма положительно заряженных ионов равна сумме отрицательно заряженных ионов.

Na⁺ + K⁺ + UC = (Cl^- + HCO₃^-) + UA

Где UC – неизмеряемые катионы (unmeasured cations), а UA – неизмеряемые анионы (unmeasured anions). Так как измерить все ионы не всегда предоставляется возможным, в значение анионной разницы включены только измеряемые ионы:

UA - UC = Na⁺ + K⁺ - (Cl^- + HCO₃^-)

Разница UA-UC и есть избыток неизмеряемых анионов, собственно анионная разница.

AG = Na⁺ + K⁺ - (Cl^- + HCO₃^-)

В нормальных условиях анионная разница равна:

AG ≈ 140 + 4 – (100 + 24) = 12 мэкв/л.

Нормальные значения показателя AG колеблются в пределах от 8 то 16 мэкв/л.

Вычисляемый показатель AG даёт знать количество неопределяемых анионов плазмы. Таким образом, анионная разница равна разности неизмеряемых анионов и неизмеряемых катионов (см. табл. 4).

Таблица 4. Анионная разница.

Неизмеряемые анионы		Неизмеряемые катионы
Белки	15	K^+	4,5
PO4^-	2	Ca^++	5
SO4^-	1	Mg^++	1,5
Органические кислоты	5
Всего	23	Всего	11

Чем выше значение AG, тем больше неизмеряемых анионов в организме. Увеличение неизмеряемых анионов и уменьшение количества неизмеряемых катионов вызывает увеличение анионной разницы. Анионная разница может увеличиваться при повышении количества экзогенных нелетучих кислот в организме (например, ацетилсалициловая), при нарушении выведении нелетучих кислот (ОПН) либо при повышенном образовании эндогенных кислот (лактат-ацидоз, кетоацидоз). Допускается увеличение анионной разницы до 20 мэкв/л, учитывая вариабельность физиологических отклонений количества электролитов. Повышение анионной разницы сверх 20 мэкв/л указывает на ацидоз с увеличенной анионной разницей.

Увеличение показателя AG обусловлено уменьшением содержания бикарбоната, расходуемого на титрование дополнительного количества кислот (конкретно – на буферирование повышенного количества H⁺). Параллельно происходит кумуляция анионов диссоциированных кислот, увеличивая количество неизмеряемых анионов, и, соответственно, анионной разницы. Дифференциальная диагностика состояний, способных привести к метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей, облегчается при помощи мнемонической схемы:

C	Carbon monoxide, Сyanide
A	Alcoholic ketoacidosis
T	Toluene (толуол)
M	Methanol
U	Uremia
D	Diabetic ketoacidosis
P	Paraldehyde
I	Iron, Isoniasid
L	Lactic acidosis
E	Ethylene glycol
S	Salicylates

или

S	Salicylates
L	Lactic acidosis
U	Uremia
M	Methanol
P	Paraldehyde
E	Ethylene glycol
D	Diabetic ketoacidosis
D	Drugs (Iron, Isoniasid)

Основным компонентом неизмеряемых анионов в нормальных условиях является белок, в частности альбумин. При снижении количества альбумина соответственно происходит снижение анионной разницы. Снижение количества альбумина до 50% от должной величины вызывает снижение показателя AG на 75%. Если в этот момент происходит увеличение концентрации нелетучих кислот, то алкалинизирующий эффект гипоальбуминемии может препятствовать росту AG, вводя в заблуждение клинициста.

Для правильной оценки анионной разницы необходимо проводить коррекцию рассчитанного показателя в зависимости от уровня альбумина плазмы:

AG_CORR. = AG_CALC. + 2,5 × (4,4 – A )

где А – количество альбумина, измеренное в г/дл.

Нормальное количество альбумина плазмы 35-50 г/л (3,5-5,0 г/дл). Соотношение альбумин/глобулин равно 0,64; т. е. процентное отношение альбумина к общему белку крови составляет 55-65%. Средняя продолжительность жизни альбумина – 19-21 сутки. Ежесуточно в организме синтезируется до 200 мг/кг альбумина (около 14 г/сутки). Общее содержание альбумина в организме – до 300 г, из них 40% находится в сосудистом русле.

Например, рассчитанное значение анионной разницы равное 12 мэкв/л на фоне гипоальбуминемии 2 г/дл (20 г/л) будет соответствовать реальному значению AG 18 мэкв/л:

AG = 12 + 2,5 × (4,4 – 2) = 18 мэкв/л.

Анионная разница не является достоверным сателлитом ацидоза, так как при компенсаторном повышении хлоридов в плазме даже на фоне ацидоза значения AG не изменятся (например, гиперхлоремический метаболический ацидоз). Поэтому выделяют ацидоз с повышенной анионной разницей и с нормальной анионной разницей. И первый и второй варианты обусловлены снижением количества бикарбоната, который расходуется на титрование нелетучих кислот либо теряется организмом.

Пример.

Допустим, HCO₃^- составляет 14 ммоль/л, Na⁺ – 140 ммоль/л, K⁺ – 5 ммоль/л, Cl^- - 104 ммоль/л.

Тогда AG = Na⁺ + K⁺ - (Cl^- + HCO₃^-) = 140 + 5 – (104 + 14) = 145 – 118 = 27 мэкв/л.

Такая ситуация может имеет место при повышенном расходе бикарбоната на титрование нелетучих кислот. Увеличение анионной разницы примерно соответствует BE, то есть количество бикарбоната снижается на цифру, соответствующую приросту AG при условии не изменённого количества хлоридов.

ΔAG = BE

Бикарбонат является отрицательно заряженным ионом (анионом) и при уменьшении его количества электронейтральность должна быть нарушена. На самом деле этого не происходит, так как анионы диссоциировавших нелетучих кислот компенсируют потерю отрицательного заряда, связанную с уменьшением количества бикарбоната.

В случае потери HCO₃^- из внеклеточной жидкости (потери через ЖКТ – диарея, через почки - почечный канальцевый ацидоз) для поддержания электронейтральности компенсаторно повышается концентрация хлоридов.

Пример.

HCO₃^- = 14 ммоль/л, Na⁺ = 140 ммоль/л, K⁺ = 5 ммоль/л, Cl^- = 119 ммоль/л.

Тогда AG = Na⁺ + K⁺ - (Cl^- + HCO₃^-) = 140 + 5 – (119 + 14) = 145 – 133 = 12 мэкв/л.

В таком случае, несмотря на снижение количества бикарбоната, анионная разница находится в пределах нормы за счет компенсаторной гиперхлоремии.

Такая ситуация может иметь место и при проведении инфузионной терапии растворами NaCl, содержащими высокое количество хлоридов (154 мэкв/л в 0,9% растворе против 100 мэкв/л в плазме). Метаболический ацидоз тогда будет обусловлен увеличением почечной секреции бикарбоната и уменьшением его реабсорбции для компенсации увеличенного количества анионов (хлоридов). Такое состояние зачастую называется дилюционным ацидозом, что, конечно, не совсем соответствует действительности (подробнее см. раздел «метаболический ацидоз»).

Разница разницы (gap-gap).

Как говорилось выше, ΔAG = BE, то есть разница между вычисленной анионной разницей и нормальной анионной разницей равна присутствующему дефициту оснований (разницей между нормальным количеством бикарбоната и измеренным). Соответственно, ΔAG/BE = (измеренная AG – 12)/(24 – измеренный HCO₃^-). Отношение ΔAG/BE и есть разница разницы, отображающая различие между повышением анионной разницы и снижением концентрации бикарбоната.

Смешанный метаболический ацидоз.

При классическом ацидозе вследствие накопления сильных кислот снижение бикарбоната эквивалентно увеличению анионной разницы, поэтому отношение ΔAG/BE будет равно единице. Однако при развитии гиперхлоремического ацидоза потери бикарбоната дополнительно возрастут – помимо расходов на буферирование будет происходить почечная «утечка» ионов HCO₃^- для компенсации избытка отрицательно заряженных ионов. В таком случае бикарбонат будет снижен значительно больше, нежели увеличится анионная разница. Поэтому отношение ΔAG/BE (gap-gap) будет меньше 1. Снижение показателя gap-gap при метаболическом ацидозе ниже единицы свидетельствует о наличии сосуществующего с «нормальным» дополнительного метаболического ацидоза.

Например, в случае диабетического кетоацидоза изначально будет присутствовать метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей. Снижение концентрации бикарбоната будет равно повышению анионной разницы, избыток AG/дефицит HCO₃^- будет равен 1.

При проведении терапии солевыми растворами (см. «лечение метаболического ацидоза») возрастающая гиперхлоремия будет вызывать снижение анионной разницы вплоть до нормальных величин. Поэтому даже при полном выведении кетоновых тел из крови концентрация бикарбоната будет снижена. Мониторинг HCO₃^- может вызвать фальшивое впечатление, что кетоацидоз все еще присутствует. Здесь полезно рассчитать разницу разницы (ΔAG/BE) – в таком случае она будет приближаться к нулю.

Метаболический ацидоз и метаболический алкалоз.

Если при существующем метаболическом ацидозе развивается метаболический алкалоз, то дефицит бикарбоната будет меньшим, нежели избыток анионной разницы (отношение ΔAG/BE > 1).

Увеличение показателя gap-gap при метаболическом ацидозе выше единицы свидетельствует о наличии сопутствующего метаболического алкалоза.

Такое состояние не является редкостью у пациентов ОИТР в связи с частым использованием диуретиков и назогастральных зондов (см. «метаболический алкалоз»).

Вывод

При идентификации метаболического ацидоза либо подозрении на присутствие смешанных КЩС-расстройств проводится расчет анионной разницы и показателя «разница разницы». Значения AG помогут выявить наличие неизмеряемых анионов; по значению gap-gap можно обнаружить смешанные ацидоз-алкалоз расстройства либо сопутствующий гиперхлоремический ацидоз.

Рис. 8. Номограмма для вычисления отклонений pH. Если значения лежат вне закрашенной области, то предполагаются смешанные нарушения КЩС.

Для быстрой оценки вида нарушений КЩС можно использовать номограмму Sigaard-Anderson. При использовании номограммы необходимо учитывать, что для полной респираторной компенсации метаболических расстройств необходимо от 6 до 12 часов и от 3 до 5 дней для метаболической компенсации респираторных расстройств. Если расчетная точка лежит в пределах закрашенной области, то указанное расстройство КЩС будет первичным.