Преимущества респираторного ацидоза

На данный момент нет информации о достоверной пользе гиперкапнии и респираторного ацидоза в целом независимо от общего преморбидного фона больного. Проведенные исследования касались только допустимой (приемлемой) гиперкапнии у больных с РДС-синдромом, являющейся следствием выбранной стратегии респираторной терапии. Как говорилось выше, стремление уменьшить пиковое давление в легких неизбежно ведет к уменьшению дыхательного объема вплоть до 6 мл/кг. В таких условиях замедленное выведение CO₂ является нежелательным (скорее, незапланированным) событием, сопровождающим большинство больных с РДС-синдромом. Клинические исследования, в том числе основных гомеокинетических показателей, выявили у таких больных некоторые позитивные моменты респираторного ацидоза [5]:

• Гиперкапнический ацидоз снижает апоптоз пневмоцитов, уменьшая обусловленную легочной ишемией/реперфузией запрограммированную клеточную смерть;

• Респираторный ацидоз снижает повреждающую способность повышенного инспираторного давления, однако не уменьшает степень повреждения легких у больных с истощением сурфактанта;

• Возрастает органная устойчивость к гипоксии. Так, в опытах на изолированном сердце было убедительно показано, что в условиях респираторного ацидоза восстановление функциональной способности сердца после искусственной ишемии происходит быстрее; опыты на головном мозге животных доказали, что гиперкапнический ацидоз защищает нейроны от гипоксии и предотвращает нейрональный апоптоз; в условиях аноксии гепатоциты при сопутствующей гиперкапнии становятся более устойчивыми к механизмам клеточной смерти. Коррекция pH до нормальных величин в этих случаях непременно ускоряла гибель клеток.

• Респираторный ацидоз оказывает умеренный противовоспалительный эффект за счет снижения количества цитокинов, ингибирует высвобождение TNF-α и IL-1 из макрофагов, что подтверждается снижением уровня ФНО в смыве жидкости полученной путем бронхоальвеолярного лаважа у больных с СОЛП. Гиперкапния снижает экспрессию молекул адгезии нейтрофилов, предотвращая их связывание с поверхностью эндотелия, снижет внутриклеточный pH в активизированных нейтрофилах, нарушая хемотаксис и снижая их общее количество как в вентилятор-ассоциированном, так и в эндотоксин-индуцируемом повреждении легких.

• Снижение продукции свободных радикалов, играющих немаловажную роль в механизмах повреждении легких. Образование свободных радикалов увеличивается при гипокапнии и уменьшается при гиперкапнии. Способность нейтрофилов производить супероксиды в условиях респираторного ацидоза резко снижается, уменьшается перекисное окисление липидов в головном мозге. В легких свободнорадикальное окисление играет роль своеобразной защиты, однако в условиях ALI легочная защита становиться избыточной, фагоцитарная активность вызывает так называемую респираторную вспышку (respiratory burst pathway) или «дыхательный ожог». Ингибируя образование свободных радикалов, гиперкапнический ацидоз оказывает протекторное действие на легочную ткань. Немаловажную роль играет уменьшение активности ксантиноксидазы, участвующей в реперфузионном повреждении тканей путём преобразования гипоксантина в ураты, а в дальнейшем в кислородные радикалы при возобновлении оксигенации.

• Образование пероксинитритов меняется вариабельно. Пероксинитриты образуются в результате взаимодействия окиси азота с супероксидным радикалом и вызывают повреждение тканей из-за окисления биомолекул и взаимодействия с фенольными аминокислотными остатками в белках. В случаях искусственно вызванного СОЛП у животных гиперкапнический ацидоз снижал количество пероксинитритов, однако при эндотоксин-индуцируемом повреждении легких происходило парадоксальное увеличение пероксинитритов.

• Гиперкапнический ацидоз ингибирует эндотоксин-индуцируемую выработку NF-kB. Как известно, NF-kB регулирует образование ICAM-1, VCAM-1, IL-2, IL-6, IL-8, действуя через ядро клетки. Физиологическим ингибитором NF-kB является IkB-α (inhibitory protein-kB), уменьшение количества белка-ингибитора ведет к освобождению связанного NF-kB, облегчая его транслокацию в ядро клетки. Гиперкапнический ацидоз предотвращает связывание NF-kB с ДНК через механизм, опосредованный уменьшением элиминации IkB-α.

• Увеличение сердечного выброса наступает несмотря на ухудшение контрактильности миокарда, что связано, по-видимому, с пропорциональным снижением общего периферического сосудистого сопротивления.