5.3.2.2 Лабораторная диагностика.

Для диагностики метаболического алкалоза необходимо выполнить анализ КЩС и электролитов плазмы.

Объективный осмотр и правильно собранный анамнез в большинстве случаев позволяют заподозрить метаболический алкалоз (см. табл. «основные причины метаболического алкалоза»).

Следует оценить волюмический статус пациента, так как дефицит жидкости обычно сопровождается хлорид-чувствительным алкалозом, в то время как увеличенный объем свойственен хлорид-резистентному алкалозу.

Следующим шагом является непосредственно определение хлоридов в моче. Ошибки диагностики могут возникать в начале терапии диуретиками, когда концентрация хлоридов в моче будет повышена, несмотря на общую гипохлоремию.

Измерение количества натрия в моче позволяет оценить волюмический статус пациента. При развитии гиповолемии характерно уменьшение экскреции натрия.

Для более точного установления дефицита жидкости используют показатель фракционной экскреции натрия. Фракционная экскреция натрия – это часть натрия, профильтровавшаяся в клубочках и не реабсорбировавшаяся в почечных канальцах (экскретируемая фракция). FE Na равна клиренсу натрия, разделённому на клиренс креатинина:

где UNa – концентрация натрия в моче, PNa – концентрация натрия в плазме, Ucr – концентрация креатинина в моче, Pcr - концентрация креатинина в плазме.

При снижении объема внутрисосудистой жидкости (преренальные причины ОПН) показатель FE Na будет < 1, при развитии ОПН (повреждение почек), когда нарушается реабсорбция натрия в канальцах, FE Na будет > 2.

Однако не всегда при уменьшении объема внеклеточной (внутрисосудистой) жидкости будет наблюдаться низкий натрий мочи. Например, в первые несколько дней упорной рвоты, потеря кислого желудочного содержимого ведет к увеличению бикарбоната плазмы. Почки стремятся выделить избыток бикарбоната в виде солей натрия и калия. Таким образом, несмотря на дефицит объема, натрий в моче может быть высоким.

Далее необходимо оценить активность ренина плазмы и уровень альдостерона. Заподозрить гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволяют гипокалиемия, артериальная гипертензия, повышенная потеря калия с мочой в отсутствие приема диуретиков и, конечно же, метаболический алкалоз.

Низкая активность ренина и высокий уровень альдостерона позволяют выявить первичный гиперальдостеронизм.

Низкие уровни ренина и альдостерона присутствуют у пациентов с синдромом Кушинга, при приеме экзогенных глюкокортикостероидов, гиперплазии надпочечников, дефицитом 11-ß-гидроксистероиддегидрогеназы (11ßHSD), деоксикортикостерон-секретирующих опухолях, при синдроме Лиддла.

Повышение как и ренина, так и альдостерона характерно для стеноза почечной артерии, а также при использовании диуретиков, наличии ренин-секретирующих опухолей, синдромах Барттера и Гительмана.

В диагностике первичного гиперальдостеронизма помогает измерение уровня альдостерона в 24-часовой пробе мочи после нагрузки хлоридом натрия.

Для подтверждения синдрома Кушинга необходимо оценить уровень полночной секреции кортизола плазмы, 24-часовую пробу мочи на кортизол или тест супрессии с дексаметазоном.

Врождённая гиперплазия надпочечников, связанная с дефицитом 11-гидроксилазы, проявляется в задержке роста и развитии гипертензии. Младенцы мужского пола имеют признаки преждевременного сексуального развития, девочкам свойственна вирилизация. При дефиците 17-гидроксилазы, у мальчиков будут присутствовать признаки обеих полов, у девочек будет развиваться инфантилизм.

При дефиците 11ß-HSD имеет важное значение определение метаболитов кортизола в моче. Будет наблюдаться увеличенное соотношение метаболитов кортизола и кортизона - тетрагидрокортизола и 5-α-тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону.

Высокие уровни деоксикортикостерона и 11-деоксикортизола наблюдаются в случаях дефицита 11ß-гидроксилазы. При дефиците 17α-гидроксилазы будет наблюдаться изолированное увеличение деоксикортикостерона, в то время как уровень 11-деоксикортизола будет снижен. Еще одним важным отличием между этими состояниями является нарушенный синтез андрогенов и увеличение их синтеза в последующем. Измерение метаболитов мужских половых гормонов в моче (дегидроэпиандростерон, тестостерон) позволяет дифференцировать диагноз.

В случае подозрения на первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга или деоксикортикостерон-синтезирующую опухоль следует выполнить КТ или МРТ надпочечников. Допплеровский ультразвук, каптоприльная ренограмма, МРТ или ангиография почек полезны в диагностике реноваскулярной гипертензии, в том числе вследствие стеноза почечной артерии.

Молочно-щелочной синдром является диагнозом исключения. Для молочно-щелочного синдрома свойственна триада – гиперкальцемия, метаболический алкалоз и нарушение функции почек вплоть до ОПН. Характерно индуцированное гиперкальциемией снижение уровня паратиреоидного гормона в крови. Нормальные значения ПТГ в сыворотке 1,3 – 6,8 пмоль/л. Исследование ПТГ необходимо проводить до начала лечения молочно-щелочного синдрома, так как применение петлевых диуретиков и инфузионой терапии способствует разрешению гиперкальциемии, что вызывает увеличение ПТГ. Если ПГГ измерить после начала терапии, результат будет непредсказуемый и малоинформативный.

Необходимо соотносить значения кальция плазмы с количеством альбумина. Около 40% кальция связано с альбумином, 10% - с анионами (цитрат и аминокислоты) остальные 50% представляют собой ионизированный, свободный кальций. Именно ионизированный кальций является физиологически активным. При гипоальбуминемии у больных с молочно-щелочным синдромом общий кальций может быть в пределах нормы, в то время как ионизированная фракция будет повышена. Уровень кальция можно предсказать по уровню pH и количеству

Рис. 26. Алгоритм диагностики метаболического алкалоза

альбумина крови.

Каждое изменение количества альбумина вызывает изменение уровня кальция на 0,8 мг/дл³³. Это соотношение будет точным только при гипоальбуминемии у больных с заболеваниями печени. У беременных или больных ОИТР (например, больных с панкреатитом) точной взаимосвязи между альбумином и кальцием нет.

Изменение pH на каждые 0,1 сопровождаются противоположными изменениями кальция на 0,16мг/дл.

Подробный алгоритм диагностики метаболического алкалоза см. на рис. 26.