5.3.2.3 Лечение метаболического алкалоза.

Лечение метаболического алкалоза, так же как и метаболического ацидоза, заключается в устранении иницирующей причины, а также в воздействии на основные звенья патогенеза.

Патогенетическое лечение.

В случае не прекращающейся рвоты назначаются противорвотные препараты и препараты, снижающие секрецию соляной кислоты – H₂-блокаторы или более эффективные ингибиторы протонной помпы. Среди H₂-блокаторов, учитывая негативное влияние на печеночный метаболизм и кровоток препаратов I и II поколения, предпочтение следует отдавать препаратам III поколения – фамотидину (квамателу).

Подавление секреции желудочного сока предотвращает потерю водорода, но не NaCl, таким образом, хлориды продолжают теряться, несмотря на применение H₂-блокаторов или блокаторов протонной помпы [Marino P., 2007] (см. рис. 24).

Применение H₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока, снижая риск образования стресс-язв, но не несёт серьёзной защиты от метаболического алкалоза. Объем желудочной секреции при назначении этих препаратов существенно не снижается, что необходимо учитывать при назначении инфузионной терапии.

Если метаболический алкалоз вызван приёмом тиазидных и/или петлевых диуретиков, их приём следует временно отменить. Если сделать это не предоставляется возможным, дозу диуретиков уменьшают либо добавляют к ним калий-сберегающие диуретики (верошпирон) или ацетазоламид (диакарб).

Ацетазоламид нарушает реабсорбцию бикарбоната, увеличивая его доставку в собирательные трубочки. Возросший негативный трансэпителиальный потенциал повышает потери калия и водорода, приводя к гипокалиемии. Следует учитывать этот нежелательный эффект диакарба при коррекции метаболического алкалоза.

Противопоказание к ацетазоламиду – болезни печени, тяжелые болезни почек, надпочечниковая недостаточность, гиповолемия, тяжелая гипокалиемия, ХОБЛ. Ацетазоламид может снижать уровень лития в крови, повышать общую токсичность циклоспорина и салицилатов, ощелачивая мочу, ускорять выведение других лекарств - амфетамина, хинидина, фенобарбитала, салицилатов. Двойственный эффект ацетазоламида на салицилаты объясняется его действием на pH крови и мочи. Ощелачивая мочу, ацетазоламид увеличивает ионизированную фракцию салицилатов, нарушая их реабсорбцию, но возникающий метаболический ацидоз в крови увеличивает количество неионизированной части салициловой кислоты, способствуя переходу препарата в ткани мозга.

Дозировка ацетазоламида равна от 5 до 10 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки, максимальный эффект развивается через 15 часов. Учитывая отсутствие внутривенной формы препарата в нашей стране, можно применять таблетированные формы ацетазоламида, эффективность которых в условиях ОИТР, естественно, вызывает сомнение.

Лечение хлорид-чувствительного алкалоза.

Если хлорид-чувствительный алкалоз связан с уменьшением объема внеклеточной жидкости, назначается заместительная инфузионная терапия растворами хлорида натрия. Поскольку этот тип алкалоза часто ассоциируется с гипокалиемией, в NaCl добавляют хлорид калия.

Чтобы рассчитать необходимый объем NaCl, следует вычислить дефицит хлора в мэкв.

Cl^-_{ДЕФИЦИТ} = 0.2 × m_КГ × (100 – Cl^-_{БОЛЬНОГО})

Необходимый объем 0,9 % р-ра NaCl в литрах будет равен:

V_NaCl = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}/154

где 154 – концентрация хлоридов в изотоническом растворе.

Пример.

У пациента весом 85 кг вследствие частой рвоты концентрация хлоридов в крови упала до 80 ммоль/л. Учитывая нормальное значение хлоридов крови, равное 100 ммоль/л, дефицит Cl^- составит 0,2 × 85 × (100 – 80) = 340 ммоль. Необходимо количество изотонического NaCl составит 340/154 = 2,2 л.

Если хлорид-чувствительный алкалоз возникает на фоне отечного синдрома (например, при застойной сердечной недостаточности), то, чтобы избежать перегрузки жидкостью, вместо хлорида натрия используется KCl.

Объем 7,5% KCl в миллилитрах будет соответствовать расчетному дефициту хлора в ммоль.

V_KCl,МЛ = Cl^-_{ДЕФИЦИТ}

Назначение растворов калия хлорида не является эффективным методом восполнения дефицита хлора учитывая ограниченную скорость инфузии калия.

При назначении таким больным диуретиков, следует отдавать предпочтение ингибиторам карбоангидразы или калий-сберегающим диуретикам.

Лечение хлорид-резистентного алкалоза.

При хлорид-резистентном алкалозе лечится непосредственная причина, его вызвавшая.

Как правило, хлорид-резистентный алкалоз вызывается первичным либо вторичным гиперальдостеронизмом, сопровождающимся увеличением объема внеклеточной жидкости. Диуретический эффект ацетазоламида корригирует алкалоз и уменьшает количество свободной жидкости.

При первичном гиперальдостеронизме используются антагонисты альдостерона (верошпирон) или другие калий-сберегающие диуретики (триамтерен, амилорид). Естественно, в случае аденомы или карциномы надпочечников, единственным действенным методом будет являться хирургическое лечение – удаление опухоли.

При глюкокортикоидо-зависимом альдостеронизме метаболический алкалоз корригируется назначением дексаметазона.

При синдроме Кушинга необходимо хирургическое лечение, заключающееся в транссфеноидальной микрорезекции АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза или адреналэктомии при опухолях надпочечников. До оперативного вмешательства метаболический алкалоз лечится калий-сберегающими диуретиками.

При врождённом дефиците 11ß-HSD алкалоз лечиться калий-сберегающими диуретиками. В некоторых случаях дексаметазон может снизить продукцию кортизола механизмом обратной связи, ингибируя АКТГ. Среди всех синтетических ГКС дексаметазон обладает наименьшим минералокортикоидным эффектом.

Если дефицит 11ß-HSD опосредован приемом лакрицы, карбеноксолона или жевательного табака, метаболический алкалоз разрешается самостоятельно после отмены вышеперечисленных веществ. Так как полностью активность 11ß-HSD восстанавливается только чрез две недели, в случае тяжелого алкалоза назначаются калий-сберегающие диуретики.

Синдром Барттера и синдром Гительмана корригируются калиевой инфузионной поддержкой, применением калий-сберегающих диуретиков, НПВС или ингибиторами АПФ. Эффект НПВС, видимо, обусловлен уменьшением синтеза простагландинов. Следует помнить, что применение НПВС из группы салицилатов у больных, принимающих калий-сберегающие диуретики (антагонисты альдостерона), полностью нивелируют действие последних. В целом НПВС снижают эффект петлевых и тиазидных диуретиков и могут вызвать интерстициальный нефрит и папиллярный некроз, особенно на фоне существующей патологии почек или при снижении почечной перфузии.

Метаболический алкалоз при синдроме Лиддла лечится амилоридом или триамтереном, но не спиронолактоном. Амилорид и триамтерен блокируют работу натриевых каналов в собирательных трубочках, в то время как спиронолактон действует на MR-рецепторы, но не на дефектные натриевые каналы.

При молочно-щелочном синдроме в случае легкого метаболического алкалоза и умеренной гиперкальциемии доза карбоната кальция снижается или производится замена другим препаратом кальция. Беременным женщинам, использующим карбонат кальция в качестве антацида при изжоге, рекомендуется перейти на прием блокаторов протонной помпы или H₂-блокаторов III поколения. В случае тяжелой гиперкальциемии проводится инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида и форсированный диурез петлевыми диуретиками. Обычно пациенты с молочно-щелочным синдромом дегидратированы, поэтому объем инфузионной терапии должен быть достаточно большим. Использование диуретиков проводится под тщательным контролем волюмического статуса пациента, так как дальнейшее уменьшение объема внеклеточной жидкости будет способствовать увеличению гиперкальциемии. Категорично противопоказаны тиазидные диуретики, увеличивающие реабсорбцию кальция клетками дистальных канальцев.

В лечении гиперкальциемии при молочно-щелочном синдроме можно использовать препараты группы бифосфонатов, например, памидронат. Памидронат предотвращает резорбцию костной ткани остеокластами и вызывает повышение плотности кости. При назначении памидроната необходимо мониторировать кальций плазмы, так как возможно развитие индуцированной гипокальциемии [38]. Тяжелая гиперкальциемия с нарушенной функцией почек требует проведения диализа.

Применение растворов кислот.

При тяжелом алкалозе (pH > 7,55) с угрожающими жизни нарушениями, если введение хлорида натрия или калия по той или иной причине не осуществимо (например, перегрузка объемом, почечная недостаточность), показано внутривенное введение HCl. Соляная кислота также показана при необходимости быстро купировать метаболический алкалоз – при возникновении аритмий, печёночной энцефалопатии, кардиотоксического эффекта дигоксина.

Для определения необходимого количества HCl нужно рассчитать дефицит водорода в организме (в мэкв).

H⁺_{ДЕФИЦИТ} = 0,5×m_КГ×(HCO₃^-_{ИСТИННЫЙ} – HCO₃^-_{ЖЕЛАЕМЫЙ})

где 0,5 – это объем распределения водорода, который больше, чем у хлоридов, так как некоторое количество H⁺ проникает внутрь клеток.

Традиционно используется раствор 0,1N HCl для внутривенных инфузий, который содержит 100 мэкв/л H⁺. Примерно такое количество водорода содержит желудочный сок. Объем 0,1 N HCl, необходимый для коррекции дефицита H⁺, устанавливается путем деления рассчитанного дефицита H⁺ на его концентрацию в растворе.

V = H⁺_{ДЕФИЦИТ}/100.

Желаемый уровень HCO₃^- должен быть немного выше нормального, так как конечная цель инфузии HCl это не коррекция метаболического алкалоза, а уменьшение его тяжести.

Вследствие выраженного коррозийного действия HCl необходимо вводить только в центральные вены. Внесосудистое введение соляной кислоты вызывает тяжелый некроз тканей, а в концентрации выше 0,1 N разъедается внутрисосудистый катетер. Поэтому скорость введения HCl не должна превышать 0,2 мэкв/кг/час или 15-20 мэкв/час.

Для лечения алкалоза может применяться хлорид аммония внутрь. В печени аммиак превращается в мочевину, высвобождая HCl, который немедленно реагирует с буферами и сдвигает концентрацию H⁺ в сторону ацидоза. Хлорид аммония можно применять и внутривенно, что довольно опасно, так как NH₄⁺ является высокотоксичным соединением и противопоказан при печеночной энецафалопатии. Вместо хлорида аммония также можно применять лизина моногидрохлорид.

Пример.

Анализ КЩС, проведенный больному весом 80 кг выявил наличие метаболического ацидоза, уровень pH составил 7,55, количество HCO₃^- - 40 мэкв/л.

Если желаемый уровень HCO₃^- равен 35 мэкв/л, то дефицит H⁺ = 0,5 × 70 × (40 – 35) = 175 мэкв.

Объем 0,1 N HCl составит 175/100 = 1,75 литра, а максимальна скорость введения 0,2 × 70 = 14 мэкв/час, то есть 140 мл 0,1 N HCl в час или 2,3 мл/мин.

Прочие варианты лечения.

Как вариант коррекции метаболического алкалоза применяется гемодиализ и перитонеальный диализ. Диализ применяется в случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся объёмной перегрузкой и резистентностью к ацетазоламиду. При метаболическом алкалозе применяется диализат со сниженным количеством бикарбоната (менее 18 ммоль/л). Можно также использовать диализат, не содержащий бикарбонат или ацетат (buffer-free dialysate), тогда во время диализа или после него бикарбонат добавляется по необходимости.

Перитонеальный диализ при лечении метаболического алкалоза проводится изотоническими растворами хлорида натрия.