Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии
ACID-BASE BALANCE in INTENSIVE CARE UNIT
Beta-version
Сергей Станиславович Костюченко
Редакция, верстка, компьютерная графика: Костюченко С. С.
1 На самом деле эта реакция выглядит следующим образом: OH- + CO2 ↔ HCO3-, но поскольку H2O ↔ OH- + H+, а HCO3- + H+ ↔ H2CO3, то в конечном счете её можно записать как CO2 + H2O ↔ H2CO3
2 Для подзабывших математику врачей будет полезным напомнить, что 40 нэкв/л аналогично 40 × 10-9 ионов водорода или 0,00004 мэкв/л или 0,00000004 экв/л.
3 Продуктом дезаминирования глутамата также является и кетоновая кислота (α- кетоглутарат), превращающаяся в ходе своего метаболизма в ацетат. Ацетат, также как и цитрат с лактатом, в нормальных условиях метаболизируется до бикарбоната.
4 Существует также удобное мнемоническое правило: уровень PaCO2 при метаболическом ацидозе приблизительно равен двум последним цифрам pH. Например: если pH = 7.25, то PaCO2 = 25 mmHg.
5 В действительности anion gap переводится как анионный промежуток, но так как в русскоязычной литературе чаще используется термин «анионная разница», чтобы не путать читателя, автор решил оставить последний вариант. Однако для облегчения понимания встречаемые в дальнейшем в аббревиатурах слова gap и difference (SIG и SID) будут переводится дословно.
6 Закон Фика гласит, что скорость диффузии равна:
где А – площадь диффузионной поверхности, D – константа диффузии, T – толщина мембраны, P1 и P2 – концентрация газа по обе стороны мембраны.
7 Согласно закону Дальтона, общее давление напряжения в смеси газов представляет суммированное парциальное давление каждого газа смеси. Поэтому, при стандартном барометрическом давлении при значительном повышении PAO2 будет происходить параллельное снижение парциального давления альвеолярного CO2 и, соответственно, увеличение PaCO2.
8 Эквивалентность выражает концентрацию веществ, находящихся в ионизированном состоянии: число эквивалентов в растворе равно количеству молей вещества, умноженное на его заряд (валентность). Например, один моль кальция равен двум эквивалентам кальция. Поскольку BB является разностью одновалентных ионов натрия и хлора, то 1 ммоль BB соответствует одному мэкв. В дальнейшем эквивалентные растворы будут обозначиться как в мэкв/л, так и в ммоль/л, что не принципиально.
9 Автор намеренно пропустил предварительные расчеты приведенного выше уравнения, справедливо полагая, что такая подробность совсем необязательна и будет интересна только особо любознательным врачам. Таким Личностям автор рекомендует самостоятельно ознакомиться с проблемой современной модели КЩС по ссылке на используемую литературу [7].
10 Имеется в виду текущее положение дел в отечественном здравоохранении, характеризующееся хроническим отсутствием реактивов в лабораториях и, как правило, малоэффективным сотрудничеством ОИТР и лаборатории во временно-результативном соотношении.
11 В настоящее время снят с производства в связи с частым развитием лактат-ацидоза (прим. авт.)
12 В других исследованиях не было показано какой-либо эффективности дихлорацетата в лечении лактат-ацидоза [47].
13 Содержание натрия в желудочном соке колеблется в пределах 10-30 ммоль/л при высокой кислотности и 70-140 ммоль/л при низкой кислотности.
14 В 100 мл. раствора KCl 4% содержится 53 ммоль калия. В 100 мл. KCl 7,5 % - 100 ммоль калия. Для возмещения 400 ммоль калия потребуется 754,7 мл. 4% KCl или 400 мл 7,5% KCl.
15 Если гиперосмолярность плазмы сохраняется более 24 часов, будет отмечаться рост осмолярности внутриклеточного пространства за счет повышения концентрации в клетках осмотически активных веществ (осмопротекторов) – инозитола, аминокислот (глутаминовой и тауриновой), и, возможно, сорбитола.
16 Нормальная концентрация фосфора в плазме составляет 2,5 – 4,5 мг/дл (0,8 – 1,45 ммоль/л).
17 В противоположность западным единицам измерения глюкозы (мг/дл) отечественные лаборатории традиционно используют ммоль/л. Чтобы избежать путаницы, имеет смысл напомнить коэффициент пересчета из мг/дл в ммоль/л, равный 0,055.
18 Расчет производится на идеальную массу тела, составляющую у мужчин (рост, см – 100) – 10%, и у женщин (рост, см – 100) – 15% или для мужчин 50 + (0,91 × [рост, см – 152,4]), а для женщин 45 + (0,91 × [рост, см – 152,4]).
19 В развитых странах на вооружении здравоохранения давно есть сбалансированные электролитные растворы, например, Normosol-R. В нём часть хлоридов замещена на ацетат, что предотвращает развитие гиперхлоремии и, соответственно, гиперхлоремического ацидоза. В отечественной медицине своеобразными аналогами таких растворов являются дисоль, трисоль, квинтасоль.
20
21 Вместо показателя АМК можно использовать количество мочевины крови, коэффициент пересчета равен 0,166.
22 Например, после однократного приема 0,65 г. аспирина время кровотечения остается повышенным примерно в 2 раза в течение 4 – 7 суток.
23 В почках присутствует два изофермента карбоангидразы – CAZ IV и CAZ II. Карбоангидраза IV находится на люминальной или базолатеральной мембране, а карбоангидраза II присутствует в цитоплазме эпителиальных клеток.
24 Ацетазоламид ингибирует оба изофермента, но так как подавляющее большинство CAZ IV находится в проксимальных канальцах, то эффект диакарба проявляется в основном там. В клетках собирательных трубочек также находится CAZ II, принимающая участие в секреции кислот (см. рис. 5).
25 Амилорид и триамтерен блокируют вход натрия через натрийселективные ионные каналы апикальной мембраны собирательных трубочек, препятствуя образованию негативного трансэпителиального потенциала.
26 Одни из основных триггеров секреции ренина – простагландины (PgI2 и PgE2), образующиеся в клетках macula densa в результате работы циклооксигеназы-2. Стимулируя GS белок, простагландины активируют аденилатциклазу, что приводит к увеличению количества цАМФ, который и усиливает секрецию ренина. Селективные НПВС подавляют ЦОГ-2, блокируя стимулирующее влияние плотного пятна на секрецию ренина.
27 Под словом «последним» автор имел в виду не только этап плановой, подобно протоколу, последовательности действий, а последнюю меру, меру отчаяния, in extremis, когда вся мощь интенсивной терапии не в состоянии вывести больного из ацидоза.
28 Этот каламбур является не случайным, и, чтобы подчеркнуть его смысл, так и хочется привести в пример высказывание Клода Бернара «It is what we think we know already that often prevents us from learning», но только заменив последнее слово на «thinking»!
29 Хвостека – сокращение мимической мускулатуры при поколачивании молоточком в области fossa caninae. Труссо – судорога кисти («рука акушера») при сдавливании сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута, манжеты тонометра). Люста – непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией и отведением ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву. Маслова – кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.
30 В собирательных трубочках существует два типа вставочных клеток – тип А (рис. 5) и тип В. Принципиальное различие их в направлении функциональной активности – клетки типа А участвуют в транспорте бикарбоната из клетки в интерстициальное пространство, в то время как клетки типа В обладают противоположной направленностью.
31 Многие врачи ошибочно относят к салуретикам только петлевые диуретики, тогда как на самом деле салуретиками являются все диуретики, которые первично нарушают реабсорбцию солей. Осмотические диуретики и антагонисты АДГ относятся к аквауретикам.
32 Имеется в виду «чистый» кальций, в перерасчете на карбонат кальция получается 3,0 – 3,75 г. препарата.
33 Нормальное значение кальция по международному стандарту составляет 8,5 – 10,5 мг/дл, что будет соответствовать 2,1 – 2,6 ммоль общего кальция.