Принципы сличения клинического и патологоанатомического диагнозов

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится по определённым правилам (принципам):

• сличают диагнозы по трём рубрикам (основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни);

• при сопоставлении учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист медицинской карты стационарного больного или заключительный в амбулаторной карте умершего;

• не подлежат сличению нерубрифицированные диагнозы;

• при сличении рубрики «основное заболевание» используются два критерия оценки: совпадение, расхождение;

• при сличении рубрик «осложнения основного заболевания» и «сопутствующие болезни» используются три критерия оценки: распознаны, не распознаны и гипердиагностика;

• совпадение диагнозов или их расхождение определяется только при сопоставлении нозологических единиц (болезней), иногда интранозологических признаков в рубрике «основное заболевание»;

• при «комбинированном основном заболевании» не выявленное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых болезней или их клиническая гипердиагностика, рассматривается как причина расхождения диагнозов.

Категории расхождения диагнозов

Категорию расхождения диагнозов устанавливает после сличения диагнозов патологоанатом, но окончательное решение о признании расхождения диагнозов, категории расхождения либо её изменения остаётся за клинико-экспертной комиссией (КЭК).

I категория расхождения диагнозов – заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространённости патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

II категория расхождения диагнозов – заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен быть поставлен;

III категория расхождения диагнозов – неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Причины расхождения диагнозов

Объективные причины:

• кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3-е суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

• трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стёртость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

• тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины:

• недостаточное обследование больного;

• недоучёт анамнестических данных;

• недоучёт клинических данных;

• недоучёт или переоценка лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

• недоучёт или переоценка заключения консультанта;

• неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения (возглавляет главный врач) состоит из комиссии по проведению медицинской экспертизы (зам. главного врача по экспертизе), комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) и лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) (зам. главного врача по лечебной части).

КИЛИ в составе заведующих отделениями ЛПУ с участием патологоанатома ежемесячно обсуждают все случаи летальных исходов. Наиболее сложные и важные случаи смерти больных анализируются более углублённо на заседаниях ЛКК или клинико-анатомических конференциях.

Клинико-анатомические конференции проводятся в ЛПУ не реже одного раза в два месяца по приказу главного врача. Как правило, разбору подлежат два случая смертельного исхода. Обсуждению на конференции выносят не только случаи расхождения диагнозов, но и случаи смерти от болезней, имеющих для врачей определённый интерес (редкая болезнь, необычный патоморфоз и т.п.). В тех случаях, когда умерший больной, с нераспознанной болезнью, поэтапно лечился в разных ЛПУ города, то возможно проведение городской клинико-анатомической конференции. На клинико-анатомических конференциях утверждаются категории расхождения диагнозов и категории ятрогений.