КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ СОВЕТОВ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ УКЛАДОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ

Клиническая картина

Соберите данные истории болезни пациента для определения клинических показаний к исследованию, а также сведения о любых проведенных ранее хирургических операциях на ЖКТ. Хирургическое вмешательство, в особенности резекция кишеч­ ника или желудка, изменяют обычное положение ЖКТ. Обрати­ те особое внимание при флюороскопии на особенности паци­ ента, которые могут повлиять на укладку и направление ЦЛ для получения обзорного снимка.

Просмотрите карту пациента, чтобы удостовериться в том, что исследование назначено правильно. Также определите на­ личие специфических видов аллергии и другую информацию, имеющую отношение к делу.

Телосложение

Определите тип телосложения пациента. Помните, что у гипер­ стеников желудок расположен высоко и в поперечном положе­ нии, а у гипостеников — низко и вертикально. У пациента сте­ нического или среднего типа дуоденальная луковица находится в области 2-го поясничного позвонка. Обычно 2-й поясничный позвонок расположен на 2,5-5 см выше подгрудинного угла реберной дуги. Способы нахождения центра снимка в данной главе даются для среднего пациента стенического типа.

Флюороскопия. Во время флюороскопии на мониторе уста­ новите область желудка и двенадцатиперстной кишки, а также прилежащие структуры и органы. Например, если тело желудка примыкает к крылу подвздошной кости, центр снимка должен на­ ходиться ниже, чем для среднего/стенического типа пациента.

Высокое значение кВ и короткое время экспозиции. Вы­ сокое значение кВ (100-125) требуется для обеспечения не обходимой проникающей способности пучка рентгеновского излучения, для создания высокой контрастности изображения структур, заполненных барием. Короткая экспозиция необходи­ ма для уменьшения влияния перистальтического движения. При исследованиях ЖКТ с двойным контрастированием уставку кВ обычно снижают до 80-90, чтобы обеспечить более высокий контраст изображения.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

КТ — отличный метод выявления опухолей ЖКТ, а также пече­ ни, селезенки и поджелудочной железы. Пpи использовании во­ дорастворимых контрастных средств KТ позволяет обнаружить дивертикулы, хиатальные грыжи и прободение кишечника.

Компьютерную, томографию выбирают также для диагности­ ки травмы ЖКТ и прилегающих органов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

С помощью МРТ можно выявлять опухоли и сосудистые заболе­ вания печени и пищевода.

Гемохроматоз (перенасыщение железом) может возникать у пациентов, перенесших многочисленные переливания крови, или вследствие генетических причин, хopoшо виден с помощью МРТ. Перенасыщение железом ведет к аномальному содержа­ нию железа в паренхиме печени. Избыток железа, отложенного в тканях, дает сильный сигнал на МРТ-изображениях.

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Внутрипищеводное ультразвуковое обследование при вари­ козном расширении вен пищевода и при карциноме пищевода может быть альтернативой, рентгеновскому исследованию пи­ щевода. Помещая датчик в пищевод, можно получить деталь­ ное изображение внутреннего слоя слизистой, оценить состо­ яние небольших варикозно расширенных вен, выявить полипы пищевода и верхнего отдела желудка.

УЗИ с доплерографией используется для визуализации со­ судистого потока в органах пищеварительной системы.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С помощью специфических радионуклидов можно обнаружи­ вать цирроз печени, опухоли селезенки, желудочно-кишечное кровотечение, изучать скорость выведения пищи из желудка.

Кроме того, можно диагностировать пищеводный рефлюкс путем добавления радионуклидов в питье, например в молоко. Используя компрессионный пояс и усиливая давление, можно методом сцинтиграфии выявить заброс желудочного содержи­ мого в пищевод.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Результаты опроса по США и Канаде

В 1999 г. в США и Канаде было проведено исследование часто­ ты выполняемых исследовании. Полученная информация, пред­ ставленная в приведенных таблицах, показывает норму (в %) для основных проекций для эзофагографии и обследований верхнего отдела ЖКТ Результаты исследования были постоян­ ны во всех районах CШA, но существенные различия были об­ наружены между США и Канадой. Самым очевидным отличи­ ем было исключение снимков после флюороскопии в США при использовании цифровой флюороскопии (40%) по сравнению с Канадой (72%).

Двойное контрастирование для верхнего отдела ЖКТ являет­ ся распространенной процедурой, как показало исследование, проведенное в США в 1989 году (62%). Этот вопрос не вклю­ чался в исследования 1995 и 1999 годов, но предположитель­ но, результаты были бы такими же или выше. Как правило, ис­ следование с двойным контрастированием схожи с контрастны­ ми исследованиями верхнего отдела ЖКТ с тем единственным отличием, что первые, как уже говорилось, выполняются при более низких уставках кВ.

Основные и специальные проекции

Далее в главе приведены основные и специальные позиции или проекции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Три основные проекции после флюороскопии для эзофаго­ графин вместе с одной косой укладкой описаны ниже.

Пять проекций для исследования верхнего отдела ЖКТ даны в порядке их клинической необходимости, когда требуются сни­ мок, выполненый после флюороскопии с помощью потолочно­ го излучателя. Как показывает обзор, о котором шла речь выше, с увеличением использования цифровой флюороскопии такие снимки становятся менее распространенными, но рентгенологи должны уметь их выполнять, если потребуется.

Эзофагография (с барием)		Исследование верхнего отдела ЖКТ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ		ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Правая передняя косая укладка		• Правая передняя косая укладка
(35-40°), 469			(горизонтальная), 473
• Боковая, 470		• Передняя (гopизонтальная), 474
• Задняя (передняя), 471		•	Правая боковая (горизонтальная
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ			укладка), 475
• Левая передняя косая укладка, 472		•	Левая задняя косая (горизонтальная
			укладка), 476
		•	Задняя (горизонтальная укладка), 477

	ЭЗОФАГОГРАФИЯ
					США								Канада
					Oсновные								Осиовные
				1999 г.	1995 г.				1989 г.				1999 г.
	Пищевод
	Правая передняя косая			91	87				88				39
	укладка
	Левая боковая			70	65				55				42
	Задняя			58	59				48				45
	Передняя			29	32				30				12
	Левая передняя косая			46	44				—				24
	укладка
	ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ
							США						Канада
						Основные							Основныe
					1999 г.		1995 г. 1989 г.						1999 г.
	Желудок и двенадцатиперстная
	кишка
	Задняя проекция, обзорный снимок				66		54			-			11
	(лежа на спине)
	Правая передняя косая				90		89			93			28
	(горизонтальная укладка)
	Передняя (горизонтальная уклада)				81		79			85			22
	Правая боковая (горизонтальная				82		82			80			23
	уладка)
	Левая задняя косая (горизонтальная				52		59			55			24
	укладка)
	Задняя (горизонтальная)				56		63			50			26
	Двойное контрастирование				-		-			62			-
	Цифровая флюороскопия				40		-			-			72
	(без снимков, с помощью
	потолочного излучателя)

ПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА: Эзофагография

Выявляемая патология

Стриктуры, инородные тела, анатоми­ ческие аномалии и опухоли пищевода.

Технические условия исследования

•Размер кассеты - 35 х 43 см, распо­ ложение продольное.

•Подвижный или неподвижный растр.

•	100 - 110 кВ.	см	кВ мАс КД			СД Гон.
•	Уставки и дозы.	22	110	3	790	180	М <0,1
							Ж 1

мкГр

Радиационная защита

Используйте гонадную радиационную защиту области таза.

Укладка пациента

Эзофагография

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Правая передняя косая

(35-40°)

•Боковая

•Задняя (передняя)

35

43

• Пациент лежит или стоит. Горизонтальная укладка предпоч­ тительнее ввиду более плотного наполнения пищевода.

Укладка снимаемой области

•Поверните пациента на 35-40° из положения лежа на живо­ те, при этом правая передняя часть тела прилегает к кассете или столу.

•Правая рука пациента опущена вниз, левая — согнута в локте и поднята к голове, в левой руке — чашка с барием (и соло­ минкой).

•Левое колено согнуто.

•В косой укладке средняя линия грудной клетки выравнивает­ ся по средней линии кассеты и/или стола.

•Верх кассеты расположен примерно на 5 см выше уровня плеч, ЦЛ направлен на центр кассеты.

Центральный луч

•ЦЛ направлен перпендикулярно к кассете.

•ЦЛ направлен на центр кассеты на уровне 5-го или 6-го груд­ ных позвонков (5-7,5 см ниже яремной вырезки).

•Минимальное РИП составляет 100 см или 180 см, если паци­ ент находится в вертикальном положении.

Диафрагмирование выполняется по бокам так, чтобы ширина изображения была 12 — 15 см. Диафрагмируйте нижние грани­ цы по краям кассеты, маркеры «П» и «Л» находятся внутри поля диафрагмирования.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем экспозиция выполняется на выдохе (см. примечания).

Примечание: густой барий: нужно принять 2-3 ложки густой смеси бария, и сразу после этого выполнить экспозицию. (Паци­ ент обычно задерживает дыхание сразу после проглатывания.)

Жидкий барий: для тугого наполнения пищевода барием, па­ циент может пить барий через соломинку, при этом экспозиция выполняется после 3-4 глотков, без задержки дыхания (время экспозиции как можно более короткое).

Рис. 14-71. Правая передняя косая укладка (35-40°) — горизонталь­ ная или вертикальная

Пищевод

Сердце

Левый

купол

диафрагмы

Желудок

Рис. 14-72. Рентгенограм­ Рис. 14-73. Анатомическая схема пи­

ма пищевода в правой пере­	щевода в правой передней косой
дней косой укладке	укладке

Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен	Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова­
быть виден между позвоночным столбом и сердцем. (Пра­	ния видны на снимке по бокам. • ЦЛ направлен на уровень
вая передняя косая укладка обеспечивает лучшую видимость	5-го или 6-го грудных позвонков для получения изображения
исследуемых структур между позвонками и сердцем, нежели	всего пищевода.
левая передняя косая укладка.)	Параметры экспозиции. • Для ясной визуализации гра­
Укладка. • Правильный поворот тела проецирует пищевод	ниц наполненною контрастной средой пищевода через тень
между позвоночным столбом и сердцем. Если пищевод рас­	сердца используют соответствующие параметры экспозиции.
положен над позвоночником, требуется большая ротация.	• Четкие края структур говорят об отсутствии движения.
• Весь пищевод должен быть наполнен или покрыт изнутри
контрастным веществом. • Изображение верхних конечнос­
тей не должно накладываться на пищевод.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

БОКОВАЯ УКЛАДКА: Эзофагография

Выявляемая патология

Стриктуры, инородные тела, анатоми­ ческие аномалии и опухоли пищевода.

Технические условия исследования

•Размер кассеты — 35 х 43 см, распо­ ложение продольное.

•Подвижный или неподвижный растр.

•	100-110 кВ.	см	кВ мАс КД СД Гон.
•	Уставки и дозы:	22	110	4	1160	230	М <0,1
							Ж 1

мкГр

Радиационная защита

Используйте гонадную радиационную защиту области таза.

Укладка пациента

Эзофагография

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Правая передняя косая

(35-40°)

•Боковая

•Задняя (передняя)

35

43

Пациент лежит или стоит (горизонтальная укладка предпочти­ тельнее).

Укладка снимаемой области

•Руки пациента над головой, согнуты в локтях и лежат одна на другой.

•Срединная фронтальная плоскость выравнивается по сред­ ней линии кассеты и/или стола.

•Плечи и бока находятся в истинно боковой укладке.

•Верх кассеты расположен примерно на 5 см выше уровня плеч, ЦЛ направлен на центр кассеты.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен кассете.

•ЦЛ направлен к центру кассеты на уровне 5-го или 6-го груд­ ных позвонков (5-7,5 см ниже яремной вырезки).

•Минимальное РИП составляет 100 см или 180 см, если паци­ ент находится в вертикальном положении.

Диафрагмирование выполняется по бокам пациента так, чтобы ширина изображения была примерно 12-15 см. Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем экспозиция выполняется на выдохе (см. примечания).

Примечание: смотрите описание предыдущей проекции (прием бария).

Альтернативная боковая укладка — положение пловца

(рис. 14-75) позволяет лучше демонстрировать верхний отдел пищевода без наложения теней от рук и плеч.

Уложите пациента в истинно боковое положение; затем отве­ дите его плечи от области пищевода: плечо, находящееся ввер­ ху, отведите вниз и назад, при этом рука тоже отводится назад. Другое плечо и рука находятся выше, перед пациентом. В этой руке пациент держит чашку с барием.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен быть виден полностью между грудной частью позвоночника и сердцем.

Укладка. • Прямое наложение задних ребер показывает истинно боковую укладку. • Изображения рук пациента не должны накладываться на изображение пищевода • Весь пищевод должен быть наполнен или покрыт изнутри конт­ растным веществом.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмиро­ вания должны быть видны на снимке по бокам. • ЦЛ направ­ лен на уровень 5 или 6 грудных позвонков для получения изображения всего пищевода.

Параметры экспозиции. • Для ясной визуализации гра­ ниц наполненного контрастной средой пищевода через тень сердца используют соответствующие параметры экспозиции.

• Четкие края структур говорят об отсутствии движения.

Рис. 14-74. Правая боковая укладка — руки вверху

Рис. 14-75. Опциональная боковая укладка — положение пловца — для лучшей визуализации верхнего отдела пищевода

Пищевод

	Левый купол
	диафрагмы
	Желудок
Рис. 14-76. Рентгеног­	Рис. 14-77. Анатомическая
рамма пищевода в боко­	схема пищевода в боковой
вой укладке — руки	укладке
вверху

ЗАДНЯЯ (ПЕРЕДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ: Эзофагография

Выявляемая патология									Эзофагография
Стриктуры, инородные тела, анатомичес­									ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
									• Правая передняя косая
кие aнoмалии и опухоли пищевода.										(35-40°)
	Эта проекция может не представлять								•	Боковая
такой диагностической ценности, как									•	Задняя (передняя)
правая передняя косая или боковая.
Технические условия исследования
• Размер кассеты — 35 х 43 см, располо­										35
	жение продольное.
• Подвижный или неподвижный растр.
•	100-110 кВ.	см	кВ мАс КД СД Гон.
•	Уставки и дозы:	15	110	3	650	240	М <0,1		43
							Ж 1

мкГр

Радиационная защита

Используйте гонадную радиационную за­ щиту области таза.

Укладка пациента

Пациент лежит или стоит (горизонтальное положение предпоч­ тительнее).

Укладка снимаемой области

•Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по сред­ ней линии кассеты и/или стола.

•Отсутствует ротация плеч и боков.

•Правая рука пациента вверху, в ней чашка с барием.

•Верх кассеты расположен примерно на 5 см выше уровня плеч так, чтобы центр ЦЛ был направлен на центр кассеты.

Центральный луч

•	ЦЛ перпендикулярен кассете.
•	ЦЛ выравнивается по срединной сагиттальной плоскости,
	2,5 см ниже угла грудины (5-6-й грудной позвонок) или при­
	близительно 7,5 см ниже яремной вырезки.
•	Минимальное РИП составляет 100 см или 180 см, если паци­

ент находится в вертикальном положении. Диафрагмирование. Максимально близко к области инте­

реса так, чтобы ширина изображения составляла примерно 12-15 см. Нижняя граница области диафрагмирования должна соответствовать краю кассеты.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем экспозиция выполняется на выдохе.

Альтернативная передняя проекция. Можно сделать снимок в передней проекции с такой же укладкой и направлением ЦЛ.

Примечание: нужно принять 2-3 ложки густой смеси бария и экспозицию выполнить сразу же после этого. (Пациент обычно задерживает дыхание сразу после проглатывания.)

Для полного наполнения пищевода жидкой смесью бария па­ циент может пить барий через соломинку, при этом экспозицию выполняют после 3-4 глотков, без задержки дыхания (время эк­ спозиции как можно более короткое).

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен быть полностью заполнен барием.

Укладка. • Об отсутствии ротации говорит симметричность изображения грудино-ключичных суставов. Диафрагмирование и ЦЛ. • Края диафрагмирования видны на снимке по бокам. ЦЛ направлен на уровень 5-го или 6-го грудного позвонка для получения изображения всего пище­ вода.

Параметры экспозиции. • Для ясной визуализации гра­ ниц наполненного контрастной средой пищевода через тень сердца используют соответствующие параметры экспозиции. Четкие края структур говорят об отсутствии движения.

Рис. 14-78. Задняя проекция в горизонтальном положении

Рис. 14-79. Рентгенограмма пищевода в задней проекции

Дуга

аорты

Пищевод

Сердце

Левый кyпoл диафрагмы

Желудок

Рис. 14-80. Анатомическая схема пищевода в заднейпроекции

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/