РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Введение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ангиографией называют рентгенологическое исследование со­ судов после введения контрастного вещества. Поскольку мяг­ кие ткани тела имеют примерно одинаковую рентгеновскую плотность, для четкой дифференциации сосудов в них вводят контрастное вещество. Например, на обыкновенной рентгеног­ рамме черепа в боковой проекции сосудистый рисунок крани­ альной системы кровообращения не виден (рис. 21-1), а на бо­ ковой артериограмме с контрастированием четко видны сосу­ ды бассейна внутренней сонной артерии (рис. 21-2). Таким же образом проводится исследование сосудистого русла и других отделов тела — органов грудной клетки, брюшной полости, ма­ лого таза, верхних и нижних конечностей.

Хорошее знание анатомии, описание которой дано в этой главе, является основой успешного выполнения ангиографии.

КОМПОНЕНТЫ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ СИСТЕМЫ

Циркуляторная система организма состоит из сердечно-сосу­ дистой и лимфатической систем. Сердечно-сосудистая сис­ тема включает сердце, кровь и транспортную систему — крове­ носные сосуды.

Лимфатическая система состоит из лимфатических сосу­ дов, лимфатических узлов и прозрачной, напоминающей воду жидкости — лимфы. Сердечно-сосудистая и лимфатическая системы различаются по своему назначению и типу транспорти­ ровки соответствующих жидкостей по сосудистому руслу.

Кровообращение внутри сердечно-сосудистой системы

можно разделить на две части — коронарное кровообращение (циркуляция крови внутри сердца) и кровообращение по сосу­ дам тела.

Кровообращение по сосудам тела можно разделить на ле­ гочное кровообращение (малый круг кровообращения — транс­ порт крови от сердца к легким и обратно) и телесное, или сис­ темное, кровообращение (большой круг кровообращения),

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердце — основной компонент сердечно-сосудистой системы, осуществляющий насосную функцию и поддерживающий цир­ куляцию крови в организме. Сосудистый компонент системы представлен сетью кровеносных сосудов, доставляющих кровь к тканям и обратно к сердцу.

Функции сердечно-сосудистой системы

1. Доставка кислорода, питательных веществ, гормонов и дру­ гих субстанций, необходимых для нормальной жизнеде­ ятельности.

2.Выведение из организма отходов жизнедеятельности через почки и легкие.

3.Поддержка температуры тела, водного и электролитного ба­ лансов.

Эти функции обеспечиваются компонентами крови — эритроци­ тами, лейкоцитами, тромбоцитами, которые находятся во взве­ шенном состоянии в плазме крови.

Компоненты крови

Красные клетки крови, или эритроциты вырабатываются кос­ тным мозгом и отвечают за перенос кислорода, который захва­ тывается белком гемоглобином.

Белые клетки крови, или лейкоциты, также вырабатывают­ ся костным мозгом, затем дифференцируются в лимфатичес­ ких железах. Их основная функция — защита от инфекционных агентов. Тромбоциты, также вырабатывающиеся костным моз­

Рис. 21-1. Рентгенограмма		Рис. 21-2. Ангиограмма бас­
черепа в боковой проекции		сейна сонной артерии в боко­
		вой проекции
ОБЩАЯ СXЕМА ЦИРКУЛЯТОРНОЙ СИСТЕМЫ
	Циркуляторная система
Сердечно-сосудистая система		Лимфатическая система
Коронарное		Лимфа
	Системное	Лимфатические сосуды
кровообращение	кровообращение	Лимфатические узлы

Легочное	Телесное
кровообращение	кровообращение
(малый круг)	(большой круг)

Капилляры

Венулы

Артерии

Вены

Артерии

Сердце

Рис. 21-3. Большой круг кровообращения

гом, восстанавливают повреждения стенок кровеносных сосу­ дов и обеспечивают свертываемость крови.

Плазма — жидкая часть крови, состоящая на 92% из воды и содержащая около 7% белков плазмы, а также соли, питатель­ ные вещества и кислород.

СИСТЕМНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ

Артерии — сосуды, по которым кровь, насыщенная кислоро­ дом, поступает от сердца к тканям тела. Артерии, отходящие непосредственно от сердца, имеют большой диаметр, который уменьшается по мере удаления от сердца, артерия при этом де­ лится на более мелкие ветви, обслуживающие различные ткани тела. Малые (конечные) артерии сосудистого дерева называют артериолами. Кровь из артериол поступает к тканям тела через сеть мелких сосудов, называемых капиллярами (рис. 21-3).

Вены — сосуды, по которым кровь, лишенная кислорода пос­ тупает от тканей тела к сердцу.

Из капилляров кровь поступает в венулы, затем собирается в вены, диаметр которых увеличивается по мере приближения к сердцу.

Малый круг кровообращения (легочное кровообращение)

Цепь сосудов (вены, венулы, капилляры, артериолы и артерии), по которым кровь поступает от сердца к легким и обратно, со­ ставляют малый круг кровообращения сердечно-сосудистой системы.

Как замечено ранее, артерии несут насыщенную кислородом кровь от сердца к капиллярам. Исключением являются легоч­ ные артерии, которые несут кровь с низким содержанием кис­ лорода в легкие, а кровь, насыщенная кислородом, поступает из легких в сердце по венам.

Поток крови с низким содержанием кислорода поступает через верхнюю и нижнюю полые вены в правое предсердие.

Сердце качает обедненную кислородом кровь из правого же­ лудочка через легочные артерии в легкие, где в маленьких воз­ душных мешках — альвеолах происходит обмен кислорода и уг­ лекислого газа. Кровь, насыщенная кислородом, возвращается по легочным венам в левое предсердие (рис. 21-4).

Общая система кровообращения

СЕРДЦЕ

Сердце — мышечный орган, который качает кровь по системе кровообращения. Анатомически сердце расположено в средос­ тении и покоится на диафрагме (рис. 21-5). Сердечная ткань от­ личается по своей структуре от других мышц организма и назы­ вается миокардом. Левая часть сердца обеспечивает движение крови по большому кругу, и поэтому левая мышечная стенка сердца почти в 3 раза толще стенок правых отделов.

Само сердце состоит из четырех камер (правое и левое пред­ сердия, правый и левый желудочки), каждая из которых обес­ печивает насосную функцию. Система кровообращения замкну­ та, кровь с низким содержанием кислорода собирается со всего тела в правое предсердие, затем насыщается кислородом в лег­ ких и возвращается к органам тела через левый желудочек.

Кровь возвращается в сердце и поступает в левое предсер­ дие через верхнюю и нижнюю полые вены (рис. 21-6). Верхняя полая вена собирает кровь от головы, грудной клетки и верхних конечностей, нижняя — oт органов брюшной полости и нижних конечностей.

Из правого предсердия кровь поступает через трехстворча­ тый клапан в правый желудочек. Правый желудочек, сокраща­ ясь, гонит кровь через легочный клапан (легочный полулунный)

и легочную артерию и к легким. В легких кровь насыщается кис­ лородом и затем поступает в левое предсердие по легочным венам. При сокращении левого предсердия кровь через двуст­ ворчатый (митральный) клапан поступает в левый желудочек.

При сокращении левого желудочка кровь, насыщенная кис­ лородом, поступает через аортальный клапан (аортальный по­ лулунный) в аорту, которая дает начало большому кругу крово­ обращения.

ОБЗОР ОБЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Полые вены	Aopта
↓	↑ (аортальный клапан)
Правое предсердие	Левый желудочек
↓ (трехстворчатый клапан)	↑ (митральный клапан)
Правый желудочек	Левое предсердие
↓ (легочный клапан)	↑ (легочный клапан)
Легочные артерии → Легкие	→ Легочные вены
(кровь с низким	(кровь, насыщенная
содержанием кислорода)	кислородом)

	Аорта	Легочные артерии
	Правое	(несут кровь, обеднен­
	легкое	ную кислородом)
		Левое
	Верхняя	легкое
	полая вена
	Легочные
	вены
	(несут кровь,
	насыщенную	Левое
	кислородом)
		пред­
		сердие
	Правое
	предсердие

Нижняя полая вена Левый желудочек Правый желудочек

Рис. 21-4. Малый круг кровообращения (легочная циркуляция)

Правая сторона

Левая сторона

Верхняя

полая

вена

Аорта

Сердце

Диафрагма

Рис. 21-5. Сердце и структуры средостения

	Верхняя полая вена		Аорта
			Левые
	Правые		легочные
			артерии
	легочные
	артерии		Кровь из
			легочных
	Легочный		вен
	(полулунный)		Левое
	клапан		предсердие
			Митральный
	Правое		(двухствор­
			чатый)
	предсердие		клапан
	Трехстворчатый		Аортальный
			клапан
	клапан		(полулунный)
	Нижняя		Левый
		Правый желудочек	желудочек
	полая сема

Рис. 21-6. Сердце в разрезе

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ

Коронарные артерии — сосуды, по которым кровь поступает к тканям сердца. Две коронарные артерии — правая и левая берут начало oт луковицы аорты.

Правая коронарная артерия отходит от правого (переднего), а левая — от левого (заднего) синусов луковицы аорты. Правая коронарная артерия снабжает кровью большую часть правого предсердия и правого желудочка сердца.

Левая коронарная артерия снабжает кровью оба желудочка сердца и левое предсердие. Обе коронарные артерии имеют между собой множество соединений, или анастомозов. Отток крови от сердца в правое предсердие осуществляется по коро­ нарным венам.

КОРОНАРНЫЕ ВЕНЫ

Венозный отток кроки от тканей сердца в правый желудочек осуществляется через коронарный синус, который представля­ ет собой крупную вену, расположенную на задней поверхнос­ ти сердца между предсердиями и желудочками. В коронарный синус впадают три венозные ветви: большая, средняя и малая сердечные вены.

По большой сердечной вене кровь oттекает от тканей обеих желудочков и левого предсердия. Средняя сердечная вена по­ лучает кровь от тканей правых желудочка и предсердия и части левого желудочка, а малая сердечная вена — от тканей правого желудочка. Некоторые мелкие вены впадают непосредственно в оба предсердия.

Верхняя полая вена

Аорта

Луковица аорты Левая

коронарная

артерия

Правая коронарная артерия

Рис. 21-7. Артерии сердца (вид спереди)

		Аорта
	Левое предсердие	Верхняя полая
		вена
	Левые
	легочные	Правые
	артерии
		легочные
		вены
	Большая	Коронар­
		ный синус
	сердечная
	вена	Правый
		желудочек
		Нижняя
		полая вена
		Малая
		сердечная вена
	Левый	Средняя
		сердечная вена

желудочек

Правый желудочек

Рис. 21-8. Вены сердца (вид сзади)

Артерии мозга

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Головной мозг снабжается кровью по четырем крупным арте­ риям (рис. 21-9):

1.Правая общая сонная артерия.

2.Левая общая сонная артерия.

3.Правая позвоночная артерия.

4.Левая позвоночная артерия.

Основные ветви двух общих сонных артерий обеспечивают циркуляцию крови в передних отделах мозга, а две позвоноч­ ные артерии — в задних отделах мозга. Рентгенография сосу­ дов шеи и мозга называется ангиографией четырех сосудов,

так как контрастное вещество вводится во все четыpe артерии или в каждую селективно. Исследование двух сонных и одной позвоночной артерии получило название ангиографии трех со­ судов.

ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫ

Аорта — основная магистральная артерия, берущая начало из левого желудочка сердца. От дуги аорты отходят три крупные артериальные ветви (рис. 21-10)

1.Брахиоцефальный ствол.

2.Левая общая сонная артерия.

3.Левая подключичная артерия.

Брахиоцефальный ствол является коротким сосудом, который разветвляется на правые общую сонную артерию и подключич­ ную артерию. Точка разветвления расположена непосредствен­ но позади правого грудинно-ключичного сочленения. Обе поз­ воночные артерии являются ветвями, соответственно, правой и левой подключичных артерий, как описано выше (см. рис. 21-9). Левая общая сонная артерия немного длиннее правой, посколь­ ку отходит непосредственно от дуги аорты.

На шее общие сонные артерии идут по обе стороны трахеи и гортани до уровня верхнего края щитовидного хряща. Здесь они разделяются на внутренние и наружные сонные артерии.

Точка разветвления общей сонной артерии расположена на уровне третьего или четвертого шейных позвонков.

АРТЕРИИ ШЕИ И ГОЛОВЫ

Главные артерии головы показаны на боковой проекции шеи и головы (вид справа на рис. 21-11 — показаны только сосуды правой стороны). Видно, как брахиоцефальный ствол разделя­ ется на правую общую сонную артерию и подключичную ар­ терию.

Правая общая сонная артерия поднимается до уровня чет­ вертого шейного позвонка, где, как отмечено выше, делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Ветви наружных сонных артерий снабжают кровью переднюю часть шеи, лицо, большую часть кожных покровов головы и оболочки мозга. Внутренние сонные артерии снабжают кровью полушария мозга, гипофиз, область орбит, внешние отделы носа и лобные доли головного мозга.

Правая позвоночная артерия отходит от правой подклю­ чичной артерии, проходя далее через костный канал, образо­ ванный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков (от С6 до C1). Каждая из позвоночных артерий проходит по­ зади по верхнему краю С1, затем отклоняется кверху и входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

На ангиограмме справа обозначены: (А) правая внутренняя

сонная, (Б) наружная сонная и (В) правая общая сонная арте­ рии.

Правая	Левая
позвоночная	позвоночная
артерия	артерия
Правая общая	Левая общая
сонная	сонная
артерия	артерия

Рис. 21-9. Кровоснабжение головного мозга по четырем главным артериям

		Левая внешняя
		сонная apтерия
	Щитовидный	Левая внутренняя
	хрящ	сонная артерия
	Правая общая	Уровень С3-С4
		(2) Левая общая
	сонная артерия
	правая	сонная артерия
	подключичная
	артерия
	(1) Брахио­	(3) Левая
	цефальный
	ствол	подключичная

артерия

Дуга аорты

Рис. 21-10. Три ветви дуги аорты

А. Правая внутренняя сонная артерия

Правая
позво­
ночная
артерия
Б. Правая
внешняя
сонная артерия
В. Правая общая
сонная артерия
Правая
подключичная
артерия Брахиоцефальный ствол	Ангиограмма правой
	общей сонной артерии

Рис. 21-11. Артерии шеи и головы

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ВЕТВИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Четыре основные ветки наружной сонной артерии

1.Лицевая артерия.

2.Поверхностная височная артерия.

3.Верхнечелюстная артерия.

4.Затылочная артерия.

Ангиографическое исследование ветвей наружной сонной артерии редко имеет клиническую значимость, поэтому здесь подробно рассматриваться не будет.

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

Каждая внутренняя сонная артерия, направляясь вверх, входит в каротидный канал в каменистой части височной кости. Внутри каменистой пирамиды артерия изгибается вперед и медиально. До того как подать кровь к полушариям головного мозга, каж­ дая внутренняя сонная артерия проходит через венозные кана­ лы вокруг турецкого седла. Каждая внутренняя сонная артерия проходит через твердую мозговую оболочку, медиально к соот­ ветствующему переднему клиновидному отростку, разделяясь на внутримозговые ветви.

S-образный отдел каждой внутренней сонной артерии назы­ вается сифоном внутренней сонной артерии и служит объек­ том изучения при ангиографии.

ПЕРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ

Две оконечные ветви каждой внутренней сонной артерии: пе­ редняя мозговая артерия (рис. 21-12) и средняя мозговая ар­ терия (рис. 21-13). Каждая передняя мозговая артерия и ее ветви снабжают кровью часть переднего мозга в ее медиальной части. Передние мозговые артерии изгибаются вокруг мозо­ листого тела и разделяются на несколько ветвей, снабжающих средний отдел мозговых полушарий. Каждая передняя мозговая артерия соединяется с противоположной и системой циркуля­ ции заднего отдела головного мозга.

СРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ

Средняя мозговая артерия — наиболее крупная ветвь каждой.

Она снабжает кровью латеральные области системы циркуля­ ции переднего отдела головного мозга (рис. 21-13). По мере приближения к периферии мозга средняя мозговая артерия и ее ветви простираются вверх вдоль латеральных отделов ос­ тровка, или центральной лобной доли мозга. Эти маленькие ветви снабжают ткань мозга на большую глубину.

АНГИОГРАФИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Контрастирование внутренней сонной артерии позволяет полу­ чить изображение передней и средней мозговых артерий. На ангиограммах в передней и боковой проекциях представлена артериальная фаза контрастирования сосудов каротидного бас­ сейна (рис. 21-14).

На фронтальной, или задней, проекции видно некоторое на­ ложение двух сосудов, поскольку передняя мозговая артерия идет в сторону средней линии, а средняя мозговая артерия на­ правлена латерально.

В боковой проекции это наложение более выражено. Обра­ тите внимание, что внутренняя сонная артерия снабжает кро­ вью в первую очередь передние отделы мозга.

На ангиограммах внутренней сонной артерии в боковой и задней аксиальной проекциях хорошо видна точка разделения сонной артерии на переднюю и среднюю мозговые артерии. Здесь же представлен S-образный сифон внутренней сонной артерии, описание которого было приведено выше. Попробуй­ те идентифицировать артерии, обозначенные на ангиограммах рис. 21-14, не заглядывая в ответы.

A.Передняя мозговая артерия. Б. Средняя мозговая артерия.

B.Зона каротидного сифона.

Г. Левая внутренняя сонная артерия.

Передняя

мозговая

артерия

Каротидный

сифон

Внутренняя сонная артерия

Рис. 21-12. Внутренняя сонная и передняя мозговая артерии

Средняя

мозговая

артерия

Внутренняя мозговая артерия

Рис. 21-13. Средняя мозговая артерия

Передняя	Средняя
мозговая	мозговая
артерия	артерия

Внутренние сонные apтepии

Б

Г

Рис. 21-14. Ангиограмма каротидного бассейна, видны обе передние и средние мозговые артерии

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БАЗИЛЯРНЫЙ БАССЕЙН

Обе позвоночные артерии сходят в полость черепа через боль­ шое затылочное отверстие и объединяются, образуя одну ба­ зилярную артерию. Ветви позвоночных и базилярной арте­ рий образуют вертебральную базилярную сосудистую систе­ му. На рис. 21-15 эти артерии показаны в области основания черепа (на рисунке удалена большая часть затылочной кости). От каждой позвоночной артерии отходит несколько артерий до их места слияния в базилярную артерию. Эти ветви снабжают кровью спинной мозг и ромбовидный мозг. Базилярная артерия идет вдоль ската затылочной кости, части клиновидной кости, по основанию затылочной кости кпереди от большого затылоч­ ного отверстия и кзади oт спинки турецкого седла.

ВИЛЛИЗИЕВ1 КРУГ

Весь объем поставляемой крови поступает в мозг по внутрен­ ним сонным и позвоночным артериям. Системы циркуляции крови переднего и заднего отделов головного мозга связаны между собой в области основания черепа большим артериаль­ ным, иначе, виллизиевым кругом (рис. 21-16). Его формируют пять артериальных ветвей: (1) передняя соединительная арте­ рия, (2) передние мозговые артерии, (3) ветви внутренних сон­ ных артерий, (4) задняя соединительная артерия, (5) задние мозговые артерии.

Соединены не только передние и задние области циркуля­ ции, но и боковые ветви соединяются по средней линии. Таким образом, сложные анастомозы соединяют всю систему крово­ обращения головного мозга. От базилярной артерии по мере ее приближения к виллизиеву кругу отходят несколько ветвей в сторону ромбовидного мозга и заднего отдела мозжечка. За­ дние мозговые артерии — это две крупные ветви базилярной артерии.

Сосуды, составляющие виллизиев круг, подвержены аневриз­ мам, по этому они часто становятся объектом ангиографических исследовании.

Важная железа — гипофиз и окружающая ее костная струк­ тура — турецкое седло расположены внутри виллизиева круга. На рис. 21-15 приведено расположение базилярной артерии на скате затылочной кости относительно названных структур.

АНГИОГРАФИЯ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА

Стандартная ангиограмма вертебробазилярного бассейна при­ ведена на рис. 21-17. Обычно видны позвоночные артерии,

базилярная артерия и задние мозговые артерии. Несколь­ ко ветвей, отходящих в сторону мозжечка, не помечены на рис. 21-17.

На ангиограммах в боковой и задней проекции демонстриру­ ется результат инъекции с левой стороны, контрастным вещес­ твом заполнены сосуды левой стороны. Попробуйте идентифи­ цировать сосуды, обозначенные на ангиограммах рис, 21-17, не заглядывая в ответы.

A. Задние мозговые артерии. Б. Базилярная артерия.

B. Левая позвоночная артерия.

Г. Левая задняя мозговая артерия. Д. Правая задняя мозговая артерия.

1 Willis Тh. — английский анатом и врач 1621-1675 гг. — Ред.

Левая теменная кость Спинка

турецкого

седла

Базилярная

артерия

Скат

затылочной

кости

Правая и левая позвоночные артерии

Рис. 21-15. Вертебробазилярные артерии

	Область турецкого седла	(1) Передняя
	и гипофиза	соединительная артерия
		(2) Передняя
	Средняя	мозговая артерия
		(3) Внутренняя
	мозговая
	артерия	сонная артерия
		(4) Задняя
		соединительная
		артерия
		(5) Задняя
		мозговая
		артерия
	Базилярная
	артерия
	(покоится
	на скате)
	Позвоночная
	артерия

Рис. 21-16. Виллизиев круг — пять артерий, или ветвей

Задние мозговые артерии

Базилярная

артерия

Позвоночная

артерия

Рис. 21-17. Вертебробазилярная ангиограмма

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/