УКЛАДКИ

Топографические ориентиры

Правильная укладка для рентгенографии копчика, крестца и поясничного отдела позвоночника требует точных знаний кон­ кретных топографических ориентиров, которые можно легко прощупать.

Самыми достоверными ориентирами для позвоночника яв­ ляются различные пальпируемые костные выступы, которые у разных людей расположены почти одинаково. Однако пред­ ставленные здесь ориентиры относятся к здоровым мужчине или женщине среднего роста, нормального телосложения, без искривлений позвоночника. Эти ориентиры будут отличаться у людей с анатомическими аномалиями и особенно с аномалиями скелета. У детей и пожилых также имеются некоторые незначи­ тельные отличия от среднего взрослого.

ОРИЕНТИРЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Нa схемах справа и фотографиях, представленных ниже, по­ казаны различные ориентиры, относящиеся к нижнему отделу позвоночника

А. Уровень А соответствует верхнему краю лобкового сим­ физа. Размер и форма копчика сильно различаются у раз­ ных людей, но его середина находится приблизительно на уровне лобкового симфиза или большого вертела кото­ рый расположен примерно на 2,5 см выше уровня лобко­ вого симфиза.

Обратите внимание, что на фотографиях внизу и схемах вверху большие вертела находятся на уровне копчика на 3-4 см выше верхней границы лобкового симфиза.

Б. Верхняя передняя подвздошная ость (ВППО) находится примерно на том же уровне (Б), что и первый или второй

сегменты крестца.

В. Уровень В соответствует самой верхней части подвздош­ ного гребня, который находится примерно на том же уровне, что и соединение четвертого и пятого пояснич­

ных позвонков.

Г. Самая нижняя граница ребер, или нижненаружный край грудной клетки (Г), находится приблизительно на уровне

L2 или L3.

Д. Мечевидный отросток расположен приблизительно на уровне Th9 или Th10.

Д. Мечевидный отросток

(Th9-Th10)

Г. Нижненаружный край грудной клетки (L2-L3)

В. Подвздош­ ный гребень

(L4-L5)

Б. ВППО

(S1-S2)

А. Лобковый симфиз

Копчик

Рис. 9-23. Ориентиры нижнего отдела позвоночника

Рис. 9-24. Ориентиры нижнего отдела позво­ ночника

Рис. 9-25. Ориентиры нижне­ го отдела позвоночника

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Укладки — общие положения

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА

Из-за близости поясничного отдела, крестца и копчика к гона­ дам для уменьшения дозы облучения очень важно использовать защитные экраны на гонады и диафрагмирование, максимально близкое к области интереса. Всегда следует использовать за­ щитные экраны на гонады для мужчин репродуктивного воз­ раста при рентгенографии копчика, крестца или поясничного отдела позвоночника. Защитный экран нужно размещать так, чтобы верхний край экрана располагался на уровне нижнего края лобкового симфиза.

Если область интереса включает крестец и/или копчик гонад­ ную защиту для женщин невозможно использовать, не закрыв важные рентгеноанатомические структуры.

Перед началом любого рентгенографического исследования нижнего отдела позвоночника у женщин детородного возраста необходимо спросить о возможной беременности.

УКЛАДКА ПАЦИЕНТА

Задние проекции поясничного отдела выполняют с согнутыми коленями. Согнутые колени (рис. 8-28) уменьшают поясничный изгиб (лордоз), спина находится ближе к рентгенографическо­ му столу, и поясничный отдел позвоночника становится парал­ лелен кacceте. На рис. 9-27 показана неправильная укладка: когда ноги вытянуты, таз наклоняется немного вперед, усиливая поясничный изгиб.

Сравнение передней и задней проекций. Хотя задняя про­ екция (с согнутыми коленями) является распространенной про­ екцией поясничного отдела позвоночника, у передней проекции имеется преимущество по отношению к задней. При пронаци­ онной укладке поясничный отдел позвоночника с его естествен­ ным поясничным изгибом расположен таким образом, что про­ странства межпозвоночных дисков практически параллельны расходящемуся рентгеновскому пучку. Такая укладка обеспечи­ вает лучшую визуализацию пространств межпозвоночных дис­ ков. Другим преимуществом передней проекции является более низкая доза облучения яичников у женщин (на 25-30% меньше, по сравнению с задней проекцией). (См. сравнительные дозы об­ лучения пациента в таблицах для задней или передней проекции поясничного отдела на с. 320 настоящей главы.) Однако недо­ статком передней проекции является увеличенное РОП для по­ ясничных позвонков, что приводит к нерезкости увеличенного изображения, особенно у пациентов с большим животом.

ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

При рентгенографии нижнего отдела позвоночника требуемое значение кВ зависит от укладки пациента. Например, боковая укладка требует более высокого значения кВ, чем супинацион­ ная вследствие увеличения толщины снимаемой области. В неко­ торых отделениях требуется использовать высокие значения кВ. Увеличивая кВ и уменьшая мАс, соответственно мы снижаем дозу облучения, но это приводит к меньшей контрастности изображе­ ния. Более высокие значения кВ усиливают дозу от рассеянно­ го излучения, что приводит к ухудшению качества изображения. Поэтому следует диафрагмировать максимально близко к облас­ ти интереса. Рекомендуемые значения кВ и сравнительные дозы облучения приводятся на страницах описания укладок.

Пластины просвинцованного винила на поверхности стола. См. с. 317, где дается подробное описание важности ис­ пользования таких пластин при цифровой рентгенографии.

РИП

Минимальное РИП обычно составляет 100 см, но в некоторых отделениях больниц для уменьшения геометрического увели­

Рис. 9-26. Использование гонадного защитного экрана для мужчин при рентгенографии поясничного отдела позвоночника

Рис. 9-27. Неправильная укладка — нижние конечности вытянуты (задняя проекция поясничного отдела позвоночника)

Рис. 9-28. Правильная укладка — колени и бедра согнуты (задняя проекция поясничного отдела позвоночника)

Рис. 9-29. Боковая укладка поясничного отдела позвоночника с исполь­ зованием пластины просвинцованного винила на поверхности стола

чения могут использоваться РИП, равные 110 или 120 см, что зависит от особенностей используемого оборудования, также правил, которые существуют в отделении.

ПОЛОЖЕНИЕ СНИМАЕМОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К КАССЕТЕ

При рентгенографии нижнего отдела позвоночника важна пра­ вильная укладка снимаемой области по отношению к кассете, поскольку рентгеновский пучок должен проходить через про­ странства межпозвоночных дисков, что может потребовать ис­ пользования рентгенопрозрачной подкладки под область талии пациента, чтобы позвоночник был параллелен кассете. Если ис­ пользование такой подкладки необходимо, ее размер зависит от типа телосложения пациента.

ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Как и в случае рентгенографии всего скелета, для выполне­ ния изображений поясничного отдела позвоночника, крестца и копчика можно использовать как традиционную, так и циф­ ровую рентгенографию. Вследствие высокой чувствительности подобного оборудования для снижения дозы от рассеянного

излучения,	достигающего цифрового приемника изображения
(см. рис.	9-29), важно диафрагмировать максимально близко
к области интереса и использовать		пластины из просвинцован­
ного винила, расположенные с боков		пациента.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Общение. Для создания атмосферы максимального доверия и сотрудничества, ребенку и лицу, его сопровождающему, необ­ ходимо дать ясные разъяснения касательно предстоящей про­ цедуры. Для поддержания контакта с ребенком эффективны отвлекающие приемы (игрушки и т.п.).

Фиксация. Дети (в зависимости от возраста и состояния) часто не могут подолгу находиться в требуемой укладке. Чтобы не было необходимости держать ребенка, рекомендуется ис­ пользовать фиксирующие средства, что уменьшает облучение. (В главе 20 дается подробное описание фиксирующих средств.) Если ребенка нужно держать, то тот, кто это делает (один из родителей или сопровождающий ребенка взрослый), должен надеть рентгенозащитный фартук и/или перчатки. Если ребен­ ка сопровождает женщина, то должна быть полная уверенность в том, что она не беременна.

Параметры экспозиции различны ввиду разного размера па­ циентов. Для снижения динамической нерезкости рекоменду­ ется прибегать к коротким экспозициям (что требует высоких значений параметра мА).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ Общение и комфорт. Утрата чувствительности (например,

слабое зрение, плохой слух), связанные с возрастом, приво­ дит к тому, что пожилым пациентам требуется дополнитель­ ная помощь, им нужно уделять больше времени и обращаться с ними при укладке для рентгенографии позвоночника терпе­ ливо. Кроме того, пожилые пациенты часто нервничают, боясь упасть со стола. Чтобы пациенты чувствовали себя безопасно и комфортно, от рентгенолаборанта требуется дополнительная помощь и поддержка таким пациентам.

Если обследование выполняют в горизонтальной укладке, то для обеспечения удобства пациента на стол кладут рентге­ нопрозрачным матрас или подушку, а дополнительные одеяла coгреют пациента. Для пациентов с усиленным кифозом более удобна вертикальная укладка.

Параметры экспозиции. Ввиду высокой заболеваемости осте­ опорозом у пожилых пациентов требуется уменьшить мА, если

используется ручной выбор параметров экспозиции (чтобы до­ биться видимого эффекта на изображении, минимальный про­ цент регулирования составляет 25 -30%).

У более пожилых пациентов может быть тремор или призна­ ки неустойчивости, поэтому в таких случаях рекомендуется ис­ пользовать самую короткую экспозицию (связанную с исполь­ зованием высокого значения мА) для уменьшения нерезкости изображения.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография полезна для оценки состояния позвоночника. При этом может демонстрироваться широкий спектр патологических состояний на поперечных срезах, вклю­ чая переломы, заболевания межпозвоночных дисков и новооб­ разования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

МРТ является превосходным методом оценки состояния мягких тканей поясничного отдела позвоночника (т.е. спинного мозга и межпозвоночных дисков).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ

Методы радионуклидного сканирования служат для обнаруже­ ния патологических процессов скелета. Подобные исследования проводятся путем введения радиофармпрепаратов с изотопами. Эти препараты концентрируются в областях активности кости, образуя на изображении горячие точки. В дальнейшем такая аномальная область исследуется с помощью рентгенографии.

Обычно сканированию подвергаются пациенты с подозре­ нием на метастазирование в скелет (за исключением пациентов с множественной миеломой). Позвоночник является частым местом метастазирования. Сканирование также позволяет об­ наруживать воспалительные процессы, болезнь Педжета, ново­ образования и остеомиелит.

КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ)

Костная денситометрия — неинвазивный способ измерения плот­ ности кости (см. главу 23). Поясничный отдел позвоночника яв­ ляется той областью, которая часто подвергается подобному ис­ следованию. К причинам потери костной массы (остеопороз) от­ носятся длительное употребление стероидов, гиперпаратиреои­ дизм, недостаток эстрогена, преклонный возраст и ряд факторов образа жизни (курение, сидячий образ жизни, алкоголизм). Пог­ решность костной денситометрии составляет 1 %, а доза облуче­ ния очень низка. Традиционная рентгенография не обнаруживает потерю костной массы, если она составляет менее 30%.

МИЕЛОГРАФИЯ

Миелография требует введения контрастного вещества в суб­ арахноидальное пространство с помощью пункции пояснично­ го или шейного отдела позвоночника для визуализации мягких тканей позвоночного канала. На миэлограммах бывают видны повреждения позвоночного канала, нервные корешки и меж­ позвоночные диски.

Увеличение использования методов КТ и МРТ в значительной степени уменьшило частоту миелографии. Кроме превосходно­ го диагностического качества этих способов исследования, их преимущество заключается в том, что они не требуют пункции и введения контрастного вещества.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Клинические показания

Анкилозирующий спондилит — воспалительное состояние ко­ торое обычно начинается в крестцово-подвздошных суставах и прогрессирует далее вверх по позвоночному столбу. Позвоноч­ ник может полностью потерять гибкость вследствие срастания (анкилоза) межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов. Наиболее часто возникает у мужчин в 30-летнем возрасте, при­ чина возникновения заболевания неизвестна.

Переломы — механическое нарушение целостности кости.

•Компрессионный перелом может возникнуть вследствие трав­ мы, метастаза, остеопороза. Верхние и нижние поверхности тел позвонков сближаются, при этом позвонки приобретают клиновидную форму. Для пациентов с остеопорозом или дру­ гими патологическими процессами позвонков подобный пере­ лом может быть вызван даже незначительным воздействием (например, поднятием не очень тяжелого груза). Этот вид пе­ релома редко вызывает неврологическую симптоматику.

•К случайному перелому приводит излишнее сгибание, вы­ зывающее перелом тела позвонка и элементов задней части позвонка (остистого отростка, ножек, суставных поверхнос­

тей, поперечных отростков). Ремни безопасности при резком торможении также могут стать причиной возникновения та­ кого перелома.

Грыжа студенистого ядра, известная также как грыжа межпоз­ воночного диска, обычно возникает вследствие травмы или не­ правильного поднятия тяжестей. Мягкая внутренняя часть меж­ позвоночного диска (студенистое ядро) выпячивается через фиброзный наружный слой, давя на спинной мозг или нервные корешки. Чаще всего грыжа возникает на уровне L4-L5, при­ водя к ишиалгии (раздражению седалищного нерва). Обычные рентгенограммы не демонстрируют это состояние, но могут выявить другие патологические процессы, такие как опухоль, спондилолистез, т.д. Раньше для визуализации этого патологи­ ческого процесса делали миелиграфию. В настоящее время ис­ пользуют КТ и МРТ.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ

Метастазы — вторичные злокачественные новообразования, распространяющиеся в отдаленные от основной опухоли места организма через кровь и лимфу. Позвонки являются частым местом метастазирования, которые по их виду на рентгенограм­ мax можно характеризовать следующим образом

•Остеолитические — деструктивные очаги с неровными кра­ ями.

•Остеобластические — пролиферативные внутрикостные очаги повышенной плотности.

•Сочетание остеолитических и остеобластических метаста­ зов — кость внешне похожа на изъеденную молью вследствие сочетания деструкции и остеобластической реакции.

Сколиоз — боковой изгиб позвоночного столба, обычно с не­

большим поворотом позвонков. Затрагивает грудной и пояснич­ ный отделы.

Spina bifida (расщепление позвонка) — врожденное состоя­ ние, заключающееся в недоразвитии задних отделов позвонков с наличием дефекта, через который обнажается спинной мозг. Это состояние может иметь различную степень выраженности и чаще всего происходит на уроне L5 (см. главу 20, Клиничес­ кие показания).

Спондилолистез представляет собой состояние, при кото­ ром тело одного или нескольких нижних поясничных позвон­ ков смещается кпереди относительно нижележащего позвонка. Обычно возникает вследствие дефекта межпозвоночных суста­ вов, спондилолиза или тяжелого остеоартрита. Наиболее рас­ пространенным местом его возникновения являются L5-S1, но возможна и локализация в L4-L5. В тяжелых случаях требуется остеосинтез позвоночника.

Спондилолиз представляет собой разделение позвонка, как следствие недоразвития его дуги или аплазии (дефект разви­ тия) дуги позвонка и отделения межсуставной части позвонка

На изображении шейного отдела позвоночника в косой проек­ ции шея фигурки скотч-терьера выглядит разрушенной Чаще всего это происходит на уровне L4 или L5.

	СОСТОЯНИЕ ИЛИ	САМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ			ПОДГОНКА
					ПАРАМЕТРОВ
	ЗАБОЛЕВАНИЕ	ИССЛЕДОВАНИЯ		ПРОЯВЛЕНИЯ
					ЭКСПОЗИЦИИ
	Анкилозирующий спондилит	Задняя проекция поясничного отдела	Позвоночник сливается в единый столб,		Нет
		позвоночника, крестцово-подвздошных	напоминающий бамбук, с обызвествлением
		суставов	передних продольных связок
		Радионуклидные методы сканирования скелета
	Переломы	Задняя проекция поясничного отдела	Клиновидная передняя часть позвонка;		Нет или немного
	Компрессионный	позвоночника, КТ	теряется высота позвонка		уменьшить в зависимости
		Задняя проекция поясничного отдела	Перелом проходит через тело позвонка		от тяжесть состояния
	Случайный	позвоночника, КТ	и элементы его задней части		Heт
	Грыжа студенистого ядра	Задняя проекция, боковая проекция	Возможное сужение межпозвоночного		Нет
	(грыжа диска)	поясничного отдела позвоночника, КТ, МРТ	дискового пространства
	Метастазы	Сканирование скелета, задняя, боковая	В зависимости от типа повреждения		Нет или изменить
		проекции позвоночника	— Деструктивные очаги — неровные края		в зависимости от типа
				и уменьшение плотности	повреждения и стадии
			— Остеобластические очаги — увеличение		патологического процесса
				плотности
			— Сочетание обоих типов — внешний вид
				изъеденной молью кости
	Сколиоз	Вертикальная задняя/передняя и боковая	Боковой изгиб позвоночного столба		Нет
		проекция позвоночника
	Расщепление позвонка	Пренатальное УЗИ, передняя и боковая	Открытая задняя часть позвонка, обнажение		Нет
	(Spina bifida)	проекции позвоночника, КТ, МРТ	части спинного мозга
	Спондилолистез	Задняя, боковая проекции поясничного отдела	Смещение одного позвонка кпереди		Нет
		позвоночника, КТ	относительно другого
	Спондилолиз	Задняя, боковая, косая проекции позвоночника,		Дефект межсуставной части (у скотч-терьерг	Нет
		КТ		как бы появляется ошейник)

1 В зависимости от стадии и тяжести заболевания или состояния.

Результаты опроса по США и Канаде

РЕЗЮМЕ Поясничный отдел позвоночника. Четыре наиболее распро­

страненные основные, или стандартные, проекции пояснично­ го отдела — это задняя, боковая, боковая L5-S1 и косая проек­ ции. Задние косые являются основными для 78% респондентов в США и только для 39% — в Канаде. Передние косые менее распространены, их считают основными, или стандартными, 20% в США и 38% в Канаде.

Использование передней проекции вместо задней увеличи­ лось в США в 1999 г. до 11 % по сравнению с 1995 г., когда про­ цент составлял лишь 5%.

Самыми распространенными специальными проекциями по­ ясничного отдела позвоночника являются: боковые в состоя­ нии сгибания и разгибания (64% в США, 46% в Канаде): задняя проекция соединенных суставов позвоночника, «П» и «Л» со сги­ банием (49% в США, 34% в Канаде); задняя или передняя про­ екция при сколиозе (45% в США, 51 % в Канаде) и задняя акси­ альная L5-S1 (26% в США, 13% в Канаде).

Крестец и копчик. Тремя наиболее распространенными про­ екциями являются задняя аксиальная крестца (98-99%), задняя аксиальная копчика (94-96%) и боковая комбинированная крестца и копчика (82% в США, 91% в Канаде). Комбинирован­ ная боковая крестца и копчика намного более распространена

(82% в США, 91% в Канаде), чем отдельные боковые крестца и копчика (36% и США, 22% в Канаде).

Мы тоже не рекомендуем выполнять боковые проекции крес­ тца и копчика по отдельности (если нет противопоказаний) изза относительно высокой дозы на гонады.

Основные и специальные проекции

Протоколы исследований могут отличаться в зависимости от правил, принятых в отделении лучевой диагностики. Рентгено­ лаборанты должны быть знакомы с действующими стандарта­ ми, протоколами, стандартными и специальными проекциями для любого оборудования, на котором они работают.

На последующих страницах будут продемонстрированы и описаны некоторые основные и специальные проекции пояс­ ничного отдела позвоночника, крестца и копчика.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные проекции, иногда именуемые стандартными, это про­ екции или укладки, которые чаще всего используют при иссле­ довании контактных пациентов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции — проекции, которые чаще всего исполь­ зуются как дополнительные для лучшего отображения опреде­ ленных патологических состояний или особых частей тела.

ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Поясничный отдел позвоночника		Исследование сколиоза		Исследование фиксации спины		Крестец и копчик
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ		ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ		ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ		ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Задняя (или передняя), 320		• Передняя (задняя) —		• Задняя (пepедняя) — «П» и «Л»		• Задняя аксиальная кpесца, 330
• Косые — задняя или передняя,		вертикальная и/или		со сгибанием, 328		• Задняя аксиальная копчика, 331
321		горизонтальная, 325		(такая же, как и при		•	Боковая крестца, 332
• Боковая, 322		• Вертикальная боковая, 326		исследовании сколиоза)		•	Бoкoвая копчика, 333
• Боковая L5-S1, 323		СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ		• Боковая — сильное разгибание
				и сильное сгибание, 329
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ		• Задняя (по Фергюсону), 327
• Задняя аксиальная L5-S1. 324		• Задняя (передняя) — «П» и «Л»
		со сгибанием, 328

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/