1.Основные препараты:

*Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

- Ловастатин, правастатин /по 20-80 мг в 1 прием на ночь/,

симвастатин /5-40 мг в 1 прием на ночь/, флувастатин

/20-40 мг 1 раз в день на ночь/, церивастатин /0,1;0,2;0,3

мг - 1-2 р/сутки/

* Никотиновая кислота - принимается по схеме

* Секвестранты желчных кислот:

- Холестирамин /квестран/, холестипол - по 12-15 г 2 раза

в сутки перед едой смешав с соком или другой жидкостью

- Гуарем - по 5 г 3 раза в день длительно

2.Другие препараты

* Производные фибровой кислоты /фибраты/:

- Гемфиброзил - по 600 мг 2 раза в день

- Ципрофибрат - по 100-200 мг 1 раз в день

* Пробукол - по 0,5 г 2 раза в день длительно

Ниже /Таблица 14/ приводится клиническая характеристика гиполипидемических препаратов, чья эффективность доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Таблица 14

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Класс	Препараты	Показания	Противопоказания
Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы	Симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин, церивастатин	Тяжелая гиперхолестери- немия, вторичная профилактика БИС, семейная гиперхолестери-немия	Острые и хронические заболевания печени, сопутствующее лечение никотиновой кислотой
Секвестранты желчных кислот	Холестирамин холестипол	Умеренная гиперхолестери-немия, первичная профилактика ИБС у молодых мужчин и женщин детородного возраста	Семейная гиперхолестерине-мия, высокий уровень триглицеридов /выше 200 мг%/
Никотиновая кислота	Никотиновая кислота	Большинство дислипопротеи- демий	Острые и хронические заболевания печени, сахарный диабет, подагра, язвенная болезнь
Фибраты /проиводные фиброевой кислоты/	Гемфиброзил, ципрофибрат	Семейная и смешанная гиперхолестерине-мия, сахарный диабет,триглицери-демия	Тяжелые нарушения функции печени и почек, ЖКБ

К наиболее эффективным антисклеротическим препаратам относят ингибиторы HMG-СоА-редуктазы - ловастатин /мевакор/, правастатин, флувастатин, симвастатин /Зокор/, церивастатин, увеличивающие активность рецепторов липопротеинов НП печени и скорость рецепторопосредованного удаления липопротеидов НП из плазмы крови. Препараты этой группы при длительном применении значительно снижают уровень холестерина и снижают смертность от ИБС. Это было доказано в известном исследовании, в котором впервые было установлено снижение общей летальности - исследовании 4S - “Scandinavian Simvastatin Survival Study”, продолжавшемся 6 лет в 94 лечебных центрах Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. В исследование, начатое в 1988 году двойным слепым методом, были включены 4444 пациента с ИБС /инфарктом миокарда или стенокардией в анамнезе/ и повышенным холестерином. Больные получали симвастатин /Зокор/ в дозе от 10 до 40 мг в сутки для снижения общего холестерина до диапазона от 115 до 200 мг/дл /3-5,2 ммоль/л/. Через 6 недель после начала лечения общий и холестерин ЛПНП снизились соответственно на 28 и 38 процентов, триглицериды - на 15%, а липопротеиды высокой плотности увеличились в среднем на 8 процентов. Это благоприятное воздействие на параметры липидов сохранялось в течение всего хода исследования, которое продолжалось в среднем 5,4 года. За это время всего умерло 438 пациентов, причем в группе больных, получавших симвастатин, смертность оказалась почти на 1/3 ниже. Кроме этого, риск смерти от ИБС у этих больных также оказался ниже на целых 42 процента, а частота возникновения несмертельных инфарктов и инсультов - на 30 процентов ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо. Таким образом, исследование 4S блестяще показало абсолютную пользу гипохолестеринемической терапии симвастатином /Зокором/ для продления жизни больным ИБС и положило конец дебатам о якобы неблагоприятных последствиях снижения холестерина.

В настоящее время в клинической практике используется первый микродозовый статин - церивастатин, безопасность которого сравнима с плацебо.

Секвестранты желчных кислот связывают в кишечнике желчные кислоты, таким образом препятствуя их всасыванию. В связи с этим активируется синтез новых желчных кислот из холестерина, уровень котрого соответственно снижается /на 4-5% после приема 1 ложечки или пакетика/. К побочным эффектам относятся симптомы раздражения ЖКТ, появление запоров или поносов.

Механизм действия никотиновой кислоты до конца неясен, хотя установлено, что она тормозит синтез и секрецию липопротеинов в печени. Препарат в таблетках принимается во время или сразу после еды, запивая молоком, по схеме: в 1 неделю - по 100 мг 3 раза в день, 2 неделю - 200 мг 3 раза в день, 3 неделю - 300 мг 3 раза в день, 4 неделю - 500 мг 3 раза в день, при необходимости - на протяжении 5 недели - по 1 г 3 раза в день. Во время приема никотиновой кислоты нельзя употреблять алкоголь. К сожалению никотиновая кислота в большинстве случаев плохо переносится, вызывая покраснение лица, зуд кожи, тошноту. Эти явления можно уменьшить, используя пролонгированные формы никотиновой кислоты - таблетки по 250 мг. При использовании в больших дозах никотиновая кислота может оказывать нежелательное гепатотоксическое действие. К несомненным достоинствам никотиновой кислоты, наряду с ее эффективностью, относится ее дешевизна /это самый дешевый гиполипидемический препарат/.

Фибраты /гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат/ усиливают липолиз путем активации липопротеинлипазы крови и тормозят синтез ЛПОНП в печени. Особенно эффективны у больных с повышенным уровнем триглицеридов в крови. Среди нежелательных побочных эффектов следует отметить симптомы раздражения ЖКТ, образование холестериновых камней в желчном пузыре, гепатотоксическое действие, снижение потенции.

Пробукол является антиоксиаднтом и тормозит процесс окисления ЛПНП, который считается одним из ведущих механизмов атерогенеза. Это единственный препарат, который способен вызывать регрессию ксантом у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Принимается по 500 мг 2 раза в день перед приемом пищи и достаточно хорошо переносится. Среди нежелательных эффектов следует отметить диспепсические явления, удлинение интервала QT на ЭКГ.

Продолжается изучение антисклеротического эффекта антагонистов кальция /нифедипина/. Так, например, в международном исследовании INTACT по изучению антиатерогенного действия нифедипина было продемонстрировано ангиографически подтвержденное снижение на 28% образования новых атеросклеротических бляшек у больных с поражением коронарных сосудов при лечении нифедипином короткого действия /Адалат/ в дозе 60 мг/сутки в течение 3-х лет.

При высоком уровне холестерина нередко применяют эфферентные методы лечения, такие как гемосорбция и плазмоферез.

Еще несколько лет назад было распространено мнение, что добиться регрессии, то есть обратимости атеросклероза даже с применением современных методов лечения и профилактики невозможно. В качестве основной цели лечения ставилась задача замедления и стабилизации атеросклеротического процесса, предупреждение образования новых атеросклеротических бляшек и тромбоза. Однако, в экспериментах на животных было показано, что при их переводе с богатой холестерином диеты на вегетарианскую в течение 20-40 месяцев содержание холестерина, эластина и коллагена в интиме коронарных артерий уменьшается соответственно на 60, 50 и 20%. После этого, в последние 10 лет возможность регрессии коронарного атеросклероза у больных ИБС под влиянием гиполипидемической диеты и медикаментозной терапии статинами быда подтверждена в нескольких многоцентровых коронарографических исследованиях.

Таким образом, способность интенсивной гиполипидемической терапии вызывать регресс коронарного атеросклероза считается установленной. Однако, определяющее значение в отношении предотвращения нефатальных и фатальных коронарных катастроф все-же имеет стабилизация богатых липидами и подверженных разрыву и тромбозу атеросклеротических бляшек, а также уменьшение дисфункции измененного эндотелия.