1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии

2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии

3. Пневмонии у “ослабленного хозяина

/иммунокомпроментированного больного/:

* Пневмония алкоголика

* Постгриппозная пневмония

* Аспирационная пневмония

* Пневмония, осложнившая хронический бронхит

4. Атипичные пневмонии

Причиной “домашних” пневмоний чаще всего является пневмококк, микоплазма и респираторные вирусы, госпитальных пневмоний - грамотрицательная /клебсиеллы, гемофильная палочка/ или анаэробная микрофлора, а также стафилококки, атипичных пневмоний - легионеллы, хламидии или грибы.

Если мы вновь вернемся к современным классификациям, представленным в таблицах 4 и 5, то увидим, что разграничения пневмоний по размерам поражения легких /долевая, очаговая, дольковая/ там нет. Правильно ли это? По-видимому, такое разграничение пневмоний не следует игнорировать. Ведь локализация и размеры пневмонического воспалительного инфильтрата важны не только для диагностических целей и своевременного распознавания таких местных осложнений, как абсцедирование или парапневмонический плеврит, но также в наиболее тяжелых случаях - и для направленной эндобронхиальной терапии.

Еще одно понятие, представленное в классификации Н.С.Молчанова, требует уточнения. Это - интерстициальная пневмония. В последние годы многие авторы как у нас в стране, так и за рубежом, высказывали сомнение в ее рассмотрении как самостоятельной нозологической формы. Для нее характерно несоответствие между скудными данными физикального исследования легких и рентгенографически выявляемыми изменениями. Другими словами, интерстициальную пневмонию называют “пневмонией рентгеновских лучей”, то есть выявляемую сугубо рентгенологически. Однако, данные последних лет свидетельствуют о том, что интерстициальная пневмония все-таки имеет свои отличительные клинические признаки, хотя и является редким и трудным диагнозом, требующим специального рентгенологического /обычно томографического/ подтверждения.

По течению, согласно отечественным классификациям, пневмонии делят на острые и затяжные. К затяжным относят пневмонии, не разрешающиеся в течение 4-х недель. При постановке развернутого диагноза пневмонии целесообразно также выделять период болезни. Обычно выделяют острый период /первые 5-7 дней/, подострый /8-14 дни/ и период клинического выздоровления /начиная с 3-й недели болезни/.

Термин “крупозная пневмония”, предложенный еще С.П.Боткиным, в современной научной литературе не используется. Но стоит ли от него отказываться? Ведь мы в своей клинической практике достаточно часто встречаемся с заболеванием, имеющим все классические симптомы пневмонии, названной С.П.Боткиным крупозной, а иначе говоря, по современной классификации - пневмококковой лобарной /долевой/ плевропневмонией. Ее отличительные признаки также будут представлены ниже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ

Как уже было сказано выше, пневмококковая пневмония, вызываемая пневмококками I-III типов, общеизвестна у нас в стране как плевропневмония или крупозная пневмония и относится к “домашним” пневмониям. В основе заболевания лежит токсическое повреждение альвеокапиллярной мембраны и возникающий вследствие этого отек пораженного участка легкого - сегмента, доли или нескольких долей.

Патоморфологически в течении крупозной пневмонии выделяют следующие классические стадии: 1.стадия бактериального отека; 2.стадия опеченения /”красного” и “серого”/; 3.стадия разрешения.

Первая стадия продолжается около 2-х дней и характеризуется микробным отеком ткани легкого, постепенно распространяющимся и захватывающем всю долю. Как правило, в отечной жидкости находится большое количество пневмококков. Примерно у 25% больных пневмококки можно обнаружить в первые часы болезни и в крови.

На 2-й стадии заболевания, которая обычно начинается на 3-й день заболевания и продолжается 5-7 суток, происходит диапедез эритроцитов и лейкоцитарная /нейтрофильная/ инфильтрация пораженного участка легкого /нескольких сегментов, доли/, а также выпадение в альвеолы фибрина, вследствие чего внутриальвеолярный экссудат становится плотным и напоминает по консистенцию ткань печени. Иногда поэтому эту стадию называют стадией гепатизации или опеченения. Обязательным компонентом этой стадии является фибринозный плеврит.

На 3-й стадии в результате активации протеолитических ферментов нейтрофилов и фибринолитической системы легкого происходит постепенное рассасывания фибрина и других компонентов экссудата. Сроки этой стадии различны - в среднем 2-3 недели.

Особенностями клиники крупозной пневмонии являются: острое, с потрясающим ознобом, начало заболевания, раннее появление выраженных болей в грудной клетке и кашля, при котором со 2-3 суток начинает отходить характерная “ржавая” или кровянистая мокрота. Нередко в начале заболевания появляются herpes nasalis et labialis, гиперемия щеки на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При физикальном обследовании на первой стадии заболевания определяются: укорочение перкуторного тона и некоторое усиление голосового дрожания над пораженной долей, а также шум трения плевры и начальная крепитация /crepitatio indux/ - своеобразное характерное потрескивание на высоте вдоха, возникающее вследствие разлипания спавшихся альвеол.

При типичном течении и адекватном лечении пневмококковой пневмонии к началу 2-й стадии состояние улучшается, температура снижается. Физикальными отображениями этой стадии являются резко усиленное голосовое дрожание и тупой звук при перкуссии, а также бронхиальное дыхание /вследствие выраженного уплотнения ткани легкого и нарушения дыхательной перистальтики бронхов/ над пораженным участком легкого. Влажные хрипы и крепитация для этой стадии не характерны.

На 3-й стадии, когда начинается разжижение экссудата и альвеолы начинают приобретать воздушность, вновь появляется крепитация /так называемая crepitatio redux/. Параллельно происходит уменьшение выраженности всех патологических симптомов.

Если мы вновь проанализируем анамнез заболевания и данные объективного исследования у нашего больного, то на основании острого начала с высокой температурой, одышки, болей в грудной клетке при дыхании, болезненного кашля с выделением ржавой мокроты, отставания в акте дыхания правой половины грудной клетки, усиленного голосового дрожания, наличия бронхиального дыхания и шума трения плевры, можно поставить предварительный диагноз: Плевропневмония /крупозная/ в нижней доле правого легкого, острый период /стадия опеченения/.

Безусловно, постановка такого диагноза требует проведения дополнительных исследований и, в первую очередь, рентгенологического исследования легких. Представим данные дополнительного исследования больного.

Общий анализ крови: эр. 3,9х1012/л Нв - 140 г/л, лейкоциты - 15,1х109/л, э-0, ю-2%, п.-18%, с.-65%, лимф.-13%, мон.-2%, СОЭ - 40 мм/час. Общ.ан.мочи: уд.вес - 1015, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-6 в п/зр., эритр. - нет. Анализ мокроты: вязкая, лейкоциты - 8-10 в п/зр., эритр. - 3-4 в п/зр., при бактериоскопии мазка мокроты выявлена грамположительная кокковая флора. При посеве крови: обнаружен рост пневмококка.

Результаты рентгенографии: справа, книзу от линии, идущей от ости лопатки вниз кнаружи до IV ребра по средней подмышечной линии и заканчивающейся у VI ребра по среднеключичной линии, диффузное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой. На остальном протяжении справа и слева легочные поля прозрачны. Небольшое усиление легочного рисунка, больше справа.

Таким образом, на основании данных анамнеза и объективного исследования, проанализированных выше, а также данных лабораторных методов /высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение СОЭ до 40 мм/час, наличие в мокроте грамположительной кокковой флоры, высевание из крови пневмококка/ и данных рентгенологического исследования /гомогенное затемнение в проекции нижней доли правого легкого/, можно поставить диагноз: Пневмококковая плевропневмония в нижней доле правого легкого.

Ниже /таблица 6/ мы еще раз приведем характерные отличительные признаки крупозной пневмонии.

Таблица 6