- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
I01.0 Острый ревматический перикардит
I01.1 Острый ревматический эндокардит
I01.2 Острый ревматический миокардит
I01.8 Другие острые ревматические поражения сердца
/различные сочетания вышеприведенных поражений
или панкардит/
I02 Ревматическая хорея
I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
I02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца
Согласно современным представлениям, ревматическая лихорадка является синонимом острого ревматизма и изначально рассматривается как острый воспалительный процесс с обычным максимальным пределом продолжительности до 6 месяцев. У нас же в русскоговорящих странах по-прежнему сохраняется термин “ревматизм” с выделением фаз и степеней активности /активная, неактивная/, то есть сохраняется подход к этому заболеванию как к неизбежному хроническому заболеванию с рецидивирующим течением. К сожалению, такой подход не нацеливает практическиъх врачей на изначальное вылечивание пациентов с первичной ревматической атакой, а автоматически переводит их в категорию хронических больных.
Таблица 2
ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
I05 Ревматические болезни митрального клапана
I05.0 Митральный стеноз
I05.1 Митральная недостаточность
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I06 Ревматические болезни аортальных клапанов
I06.0 Ревматический аортальный стеноз
I06.1 Ревматическая аортальная недостаточность
I06.2 Ревматический аортальный стеноз и недостаточность
I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I08 Множественные поражения клапанов
I09 Другие ревматические поражения сердца
I09.0 Ревматический миокардит
I09.1 Хронический эндокардит, вальвулит
I09.2 Хронический ревматический перикардит
Современный же подход изначально предполагает, что острая ревматическая лихорадка /или острый ревматизм/ должна быть вылечена на первой стадии ревматического процесса. Согласно рекомендациям ВОЗ, установлен срок, в течение которого больной с первичным острым ревматизмом должен быть вылечен - 6 месяцев. Благодаря таким представлениям, в развитых странах проблема ревматизма уже давно решена и не является такой актуальной как в развивающихся странах, в том числе и в Украине.
Таким образом, вопрос “Ревматизм или ревматическая лихорадка?” - это не просто философский или академический вопрос, поскольку его правильное понимание помогает решать сугубо практические задачи.
Различие подходов к определению понятия “ревматизм” и принципам последующего лечения четко отражается в эпидемиологических данных о его распространенности в развитых и развивающихся странах. Так, если в развитых странах распространенность хронических ревматических болезней сердца /пороков сердца/, являющихся следствием вовремя не вылеченной ревматической лихорадки, примерно равняется 5 на 100 000 населения, то в развивающихся странах она колеблется от 100 до 1000 на 100 000 населения!
В Украине в 1997 году на диспансерном учете стояло 275 000 больных ревматическими пороками сердца, что составило 650 больных на 100 000 населения.
Таким образом, хотя ревматизм и регистрируется во всех климато-географических зонах мира, однако преимущественно распространен в развивающихся и слабо-развитых странах. Заболеваемость острым ревматизмом колеблется от 1-2 в развитых странах до 60 на 10000 детского населения в развивающихся странах и напрямую связано с уровнем социально-экономического развития страны.
А сейчас позвольте представить больного.
Больной С., 15 лет, ученик 9-го класса, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру до 38,5, озноб, боли в коленных суставах, усиливающиеся при небольших движениях в постели, припухлость обеих коленных суставов, общую слабость, плохой сон и аппетит. Считает себя больным в течение 3-х дней, когда после купания в холодной речке /температура воды была 15-16 градусов/ и переохлаждения, к вечеру поднялась температура до 38,5С, стало першить в горле, появился озноб и недомогание. Вместе с родителями решил, что это очередная ангина, принял аспирин, надеясь что все пройдет, как во всех предыдущих случаях. Однако на следующий день появилась небольшая боль и припухлость вначале левого, а затем и правого коленного сустава. Вызванный участковый врач, осмотрев больного, обнаружил гиперемию зева, высокую температуру, припухлость и резкую болезненность обеих коленных суставов, после чего направил пациента в стационар. Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался нормально. Часто болел ангинами - по 3-4 раза в год. Последнюю ангину перенес около 2-х недель назад, никаких медикаментов не принимал, только полоскал горло раствором фурацилина.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели - вынужденное /из-за болезненности боится делать движения в коленных суставах/, температура тела 38,3 С. Правильного телосложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Мышцы развиты удовлетворительно. Обa коленных суставов отечны, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах резко болезненны и ограничены, при пальпации определяется баллотирование надколенника. Отмечается также болезненность при движениях в тазобедренных суставах. Пульс в покое - 96 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 95/55 мм рт.ст. Частота дыханий - 20 в 1 минуту. Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 0,5-1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, не изменен. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. При аускультации над верхушкой сердца выслушивается ослабление 1 тона и мягкий систолический шум, а над легочной артерией - акцент 2 тона. Над легочными полями перкуторно - ясный легочный тон. В легких чистое везикулярное дыхание. Живот мягкий, при ориентировочной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-под дужек, рыхлые, с гнойными пробками.
Итак, на первом плане стоит выраженный суставной синдром, сопровождающийся лихорадкой. О каких заболеваниях мы должны помнить в такой ситуации? Наиболее частые поражения суставов, сопровождающиеся болями и относящиеся к клинике внутренних болезней представлены в таблице 3.
Каждый из нижеперечисленных артритов имеет свои определенные характерные особенности, однако для них характерны такие симптомы как утренняя скованность, стойкая тугоподвижность и нарушения функции суставов, остеопороз, стойкие деформаци или анкилоз, одностороннее поражение крупного сустава либо двустороннее поражение мелких суставов, возникновение после инфекционного заболевания. Как видите, подобных симптомов у нашего пациента нет.
Таблица 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ
СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ
*Ревматизм
*Ревматоидный артрит
*Спондилартрит и другие заболевания соединительной ткани
*Псориатический артрит
*Подагрический артрит
*Инфекционные артриты /туберкулезный, гонококковый,
бруцеллезный и др./
*Инфекционно-аллергические /постинфекционные/ артриты
*Реактивные артриты
*Деформирующий остеоартроз
При остром полиартрите, особенно с симметричным поражением крупных суставов, сопровождающемся лихорадкой и впервые возникшим у молодого человека после перенесенной ангины, Вы в первую очередь должны заподозрить такое заболевание как острый ревматизм /ревматическую лихорадку/ в виде ревматического полиартрита. Основное отличие ревматического полиартрита от ревматоидного артрита - мигрирующий характер первого и стойкость второго.
Итак, уже только на основании жалоб, анамнеза и первичного осмотра больного, выявления суставного синдрома в сочетании с лихорадкой, мы заподозрили ревматизм. Суставной синдром у больного сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют тахикардия в покое, расширение границ сердца, ослабление 1 тона и систолический шум над верхушкой.
Можем ли мы только на основании уже имеющихся симптомов поставить окончательный диагноз ревматизма? Безусловно, нет, поскольку эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при многих других заболеваниях. Конечно же, для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимы дополнительные лабораторные исследования. Однако, выявление 2-х кардинальных симптомов острого ревматизма - кардита и полиартрита, в сочетании с характерным анамнезом, позволяет диагноз острого ревматизма при первом знакомстве с больным поставить почти наверняка.
Острый ревматизм /болезнь Сокольского-Буйо/ и ревматическая лихорадка - синонимы. Под этими понятиями подразумевается системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой фарингеальной инфекцией /бета-гемолитическим стрептококком группы А/ у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков /7-15 лет/.
Согласно представлениям ВОЗ, под термином “Ревматизм и ревматические болезни” понимают разные по происхождению группы заболеваний, имеющих общие черты и закономерности развития, относящиеся к системным поражениям соединительной ткани с преимущественно иммунологическим механизмом развития, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. Кроме ревматизма, это такие заболевания соединительной ткани, как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит, многообразные артриты и артрозы, болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного характера и так называемые болезни мягких тканей /околосуставных/ - периартриты, бурситы, миозиты и др. Несмотря на разное происхождение ревматических болезней, почти все они в ранней фазе развития могут иметь сходную клиническую картину /боли в суставах, их дефигурация, затруднение движений/, что требует от врача знания клинических симптомов, умения тщательно собрать анамнез, детально обследовать больного, используя современные методы.
Значимость ревматизма определяется многими факторами, но в первую очередь тем, что он является основной и наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основной этиологический фактор ревматической лихорадки /РЛ/ - бета-гемолитический стрептококк группы А. Этиологическая роль бета-гемолитического стрептококка доказана эпидемиологическими наблюдениями, а также нахождением у подавляющего числа больных высоких титров противострептококковых антител - АСЛ-О, АСГ, АСК, антидезоксирибонуклеазы В.
Вирулентность стрептококка определяется М-протеином клеточной стенки, Т-протеином /фактор типоспецифичности стрептококка/, гиалуроновой кислотой капсулы, являющейся важнейшим фактором проницаемости тканей, гемолизинами - стрептолизинами О и S, стрептокиназой, гиалуронидазой, протеиназой, дезоксирибонуклеазой В. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые повреждения, например, гиалуронидаза - деполимеризацию гиалуроновой кислоты, стрептокиназа - активацию кининовой системы.
Однако для развития острого ревматизма необходимо наличие и других факторов, представленных в таблице 4.
Таблица 4
ЭТИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Для возникновения необходимо сочетание 3-х факторов: