1.Аллергены:

*Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/

*Дермальные /волос человека, шерсть животных/

*Пищевые

*Пыльцевые

*Грибковые

*Клещевые

2.Фармакологические раздражители:

*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные

средства

*-адреноблокаторы /пропранолол/

*Сульфаниламиды

*Красители /тартразин/

3.Факторы окружающей среды /климатические условия,

способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и

антигенов/

4.Производственные отходы:

*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./

*Химические вещества и полимеры

*Древесная и растительная пыль

*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты

поджелудочной железы/

5.Инфекции

*Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы

гриппа и парагриппа/

*Бактериальные /???/

6.Физическая нагрузка

7.Эмоциональные факторы

Аллергены. Большинство аллергенов, вызывающих астму, находятся в воздухе. Для того, чтобы возникла гиперчувствительность трахеобронхиального дерева, количество аллергенов и время контакта с ними должны быть очень большими. Однако, если сенсибилизация все-же наступила, в дальнейшем достаточно разрешающей дозы, даже следовых количеств антигена, чтобы наступило обострение болезни. Аллергическая астма с сезонными обострениями чаще характерна для детей и лиц молодого возраста. Несезонная форма астмы чаще бывает результатом бытовой аллергии к перьям и шерсти животных, пыли и другим антигенам, постоянно присутствующим в окружающей среде. Роль пищевых аллергенов установить очень трудно, поскольку пациенты часто могут не замечать астмогенного действия пищевых продуктов, так как между временем их употребления и развитием бронхоспазма может проходить большой срок. Общеизвестными пищевыми аллергенами считаются мед, цитрусовые, орехи, бобовые, белки коровьего молока и яиц, крабы и рыбные продукты. Установлено, что даже очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер, вступают в контакт с молекулами IgE тучных клеток поверхностного эпителия бронхов, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов /гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, тромбоксан А2, медленно реагирующая субстанция/. В результате этого повышается проницаемость бронхиальных капилляров и возникает немедленная прямая реакция со стороны гладких мышц дыхательных путей в виде бронхоспазма, а также отека слизистой.

Фармакологические раздражители. Классическим препаратом, способным провоцировать острые приступы бронхоспазма, является ацетилсалициловая кислота. Типичный аспиринозависимый дыхательный синдром обычно встречается у 10-20% взрослых больных БА и часто сочетается с вазомоторным ринитом и гиперпластическим /полипозным/ риносинуситом. Механизм аспириновой астмы до конца не изучен. Считается, что он связан с нарушением метаболизма простагландинов, их дисбалансом и повышением синтеза простагландина F2, обладающего выраженным бронхоконстриктивным эффектом. Кроме аспирина, провоцировать приступы БА могут и другие нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, напроксен, ибупрофен, мефенамовая кислота, фенилбутазон. Способность провоцировать приступы бронхоспазма у больных БА характерна и для бета-адреноблокаторов, даже селективных и даже при местном применении /например, закапывание в глаза при глаукоме/. Некоторые сульфаниламиды широко используются в пищевой и фармацевтической промышленности в качестве консервантов, что еще более обостряет данную проблему.

Факторы окружающей среды. БА чаще встречается в тех районах, климатические особенности которых способствуют возрастанию концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов, регионах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс/.

Производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен острым и хроническим воздействием разнообразных соединений, использующихся в промышленности: солей тяжелых металлов /платина, хром, никель/, древесной и растительной пыли /дуб, кедр, мука, зерна зеленого кофе, какао и др./, производственных химических веществ и полимеров, моющих детергентов, различных красок и растворителей, с которым человек сталкивается не только во время работы, но и дома.

Инфекции. Широко распространенное у нас в стране мнение о том, что в развитии приступов БА большую роль играет бактериальная инфекция, в последнее время не нашла подтверждения. Даже вирусы, вызывающие респираторные заболевания /респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус гриппа и парагриппа/, в настоящее время рассматриваются не как этиологические факторы, а как факторы, способствующие действию “индуторов”, то есть “прокладывающие” путь аллергическим и неспецифическим раздражителям. Таким образом, в настоящее время следует считать, что инфекционные агенты не являются этиологическими факторами БА, а инфекционно-воспалительный процесс органов дыхания лишь провоцирует действие других, экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза БА при генетической обусловленности заболевания.

Физическая нагрузка. Может провоцировать так называемую “астму физического усилия”. Считается, что в основе бронхоспазма при этом виде астмы лежат температурные изменения, возникающие в бронхах в результате усиления вентиляции и последующего охлаждения и сухости вдыхаемого воздуха. Поэтому вдыхание холодного воздуха даже при небольшой физической нагрузке может спровоцировать бронхоспазм, в то время как горячий влажный воздух может смягчить приступ или даже купировать его.

Эмоциональные факторы. Общеизвестно, что психологические факторы могут ухудшать или улучшать состояние больных астмой. Такая зависимость выявляется примерно у половины больных БА. Считается, что это связано с нарушением /повышением/ тонуса блуждающего нерва.

Кроме этого, к факторам, способствующим развитию БА, относят метеорологические факторы, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность.

Анализ патогенеза БА на клеточном уровне позволяет выделить следующие моменты. Известно, что тучные клетки способны продуцировать в избыточном, неадекватном количестве биологически активные вещества /гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, медленно реагирующая субстанция и др./. Уже в первой иммунологической стадии устанавливается нестабильный метаболизм тучных клеток, возникающий под влиянием указанных выше “индукторов” и “триггеров” и связанный с фиксацией на их поверхности IgE и других реагинов. Этот процесс завершается аллергической реакцией 1 анафилактического типа, наступлением второй патохимической стадии и выбросом биологически активных веществ: первичных, синтезированных до наступления реакции и вторичных, синтез которых завршается или осуществляется после формирования иммунного комплекса /антиген + реагины/ на поверхности клетки. К первичным медиаторам относят: гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, гепарин и др. К вторичным относятся медленно реагирующая субстанция, фактор, активирующий тромбоциты и др. На третьей патофизиологической стадии эффекты указанных биологически активных веществ реализуются в виде возникновения генерализованной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией бронхиальной слизи.

К типичным морфологическим проявлениям БА относят:

1.Обтурацию просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия;

2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов;

3.Острое эмфизематозное вздутие легких;

4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для астмы характерна триада симптомов: нарушения дыхания, кашель и хрипы. Наиболее ярко все три симптома проявляются в момент приступов, которые чаще возникают в ночное время. Около 75% больных БА /независимо от ее формы/ в периоды обострения просыпаются между 1 часом ночи 5 часами утра из-за усиления бронхоспазма. По-видимому, это связано с суточными колебаниями тонуса блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов и гистамина. Однако, приступы могут возникть в любое время суток, появляться или усиливаться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической нагрузки, при эмоциональной нагрузке или во время вирусной инфекции.

Типичный клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, как правило, начинается с периода предвестников. При аллергической БА - это обычно проявляется появлением симптомов конъюнктивита, ринита или фарингита после контакта с аллергеном. После этого больной начинает испытывать чувство сдавления в грудной клетке, нередко появляется сухой кашель. Дыхание становится жестким, в обеих фазах дыхания становятся слышны хрипы, выдох удлиняется, дыхание учащается, несколько повышается АД и частота пульса.

Развившийся приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой. Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым следует продолжительный, очень затрудненый активный выдох. Продолжительность фазы выдоха в 3-4 раза превышает продолжительность фазы вдоха, вследствие чего частота дыханий может не увеличиваться. Вследствие этого легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как-бы застывает в положении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер. В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшной стенки. Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для фиксации плечевого пояса.

Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвижности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости, ослабление дыхательных шумов. На фоне ослабленного везикулярного дыхания и удлиненного выдоха выслушиваются разнотембровые сухие свистящие хрипы, нередко слышные на расстоянии /дистанционные хрипы/.

Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой “стекловидной” мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыхательных путей /спирали Куршмана/, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

В фазе ремиссии БА никакой патологической симптоматики со стороны органов дыхания не определяется.

Течение БА во многом определяется возрастом, в котором развилось заболевание. У подавляющего большинства детей, у которых заболевание развилось в раннем детском возрасте, впоследствии в предпубертатном периоде наступает спонтанная ремиссия. У лиц, заболевших в молодом или среднем возрасте, течение может быть различным. Примерно у 30% наступает спонтанная ремиссия, 30% - БА протекает волнообразно с периодами обострения и длительными ремиссиями и у 30% - БА имеет тенденцию к прогрессированию, тяжелому течению с тяжелыми осложнениями.

ДИАГНОСТИКА

В типичных случаях правильно поставить диагноз БА только на основании клинической картины в момент острого приступа не составляет большого труда.

В затруднительных или атипично протекающих случачях БА, дополнительную помощь оказывают инструментальные и лабораторные исследования. Критерии диагностики БА представлены в таблице 7.

Таблица 7

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

*Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания

*Наличие БА у кровных родственников

*Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии

*Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/

*Эозинофилия крови

*Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Характерными изменениями со стороны крови являются эозинофилия /повышение числа эозинофилов более 5%/, повышение в сыворотке IgE, хотя эти признаки и не являются специфичными.

В мокроте обычно определяется повышенное число эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

На ЭКГ в периоды обострения болезни можно выявить признаки, свидетельствующие о перегрузке правых отделов сердца, а на рентгенограмме - признаки эмфиземы или острого вздутия легких.

Всем больным необходимо исследовать функцию внешнего дыхания /спирография, пневмотахометрия, запись кривой “поток-объем”/ для того, чтобы установить наличие, уровень и степень нарушения бронхиальной проходимости. Характерным признаком является снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду менее 65% ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких более 25% от ЖЕЛ. Все показатели спирограммы сравнивают с должными. Объем форсированного выдоха /пиковая скорость выдоха/ менее 80% от должной свидетельствует о 1 тепени тяжести БА. Для того, чтобы установить обратимость бронхообструктивного синдрома, проводят функциональные пробы с бронхолитиками /симпатомиметики или холинолитики/. Полное восстановление бронхиальной проходимости после применения бета-2-адреномиметика или улучшение показателей спирометрии более чем на 25% по сравнению с исходными свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции и делает диагноз БА высоко вероятным.

С помощью специального аллергологического исследовани /провокационные кожные пробы с различными антигенами/ можно выявить повышенную чувствительность к различным аллергенам, хотя она не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Такие пробы можно проводить только в периоды ремиссии.

Вернемся к нашей пациентке и приведем данные дополнительных методов исследования:

Общ.ан.крови: эр.4,2х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-5,6х109/л, э.-7%, с.-60%, п.-4%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-15 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, при микроскопии определяются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы - 5-6 в п/зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: синусовый правильный ритм, выраженные изменения миокарда. Рентгеноскопия легких: повышенная прозрачность обеих легочных полей. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 70% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены.

Из представленных данных можно сделать вывод, что у больной имеется эозинофилия крови и мокроты, характерные для аллергических заболеваний, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, признаки эмфиземы легких и вентиляционный тип недостаточности внешнего дыхания с нарушением бронхиальной проходимости 1 степени, характерные для БА.

Таким образом, на основании анамнеза, типичной клинической картины и дополнительных данных, можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая /внешняя, атопическая/ форма, течение средней тяжести, фаза обострения. Полипозный ринит. Дыхательная недостаточность 1 степени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные различия кардиальной и бронхиальной астмы, между которыми чаще всего на практике приходится проводить дифференциальную диагностику при синдроме удушья, были приведены в начале лекции. Однако существует еще много /около 50/ заболеваний, которые проявляются или сопровождаются удушьем или другими нарушениями внешнего дыхания.

Закупорка или сужение верхних дыхательных путей опухолью, инородным телом или отек гортани нередко могут имитировать астму. В таких случаях определяется стридорозное дыхание и жесткие хрипы, локализующиеся в области трахеи. Диффузные хрипы в обеих легких отсутствуют. Однако иногда дифференциальная диагностика может быть затруднена, что требует проведения непрямой ларинго- и бронхоскопии.

При хроническом бронхите, в отличие от БА, бронхообструктивный синдром сохраняется относительно стойко даже на фоне бронхолитической и стероидной терапии, отсуствуют бессимптомные периоды, в мокроте нет эозинофилов.

На практике часто, в основном у молодых женщин, встречаются функциональные нарушения нервной системы с нарушением регуляции дыхания по типу истерической гипервентиляции - так называемая “истероидная астма”. При этом грудная клетка находится в бурном движении, а частые дыхательные движения могут сопровождаться стоном, судорожным плачем или надрывным смехом. В отличие от БА вдох и выдох усилены - “дыхание загнанной собаки”. Цианоза и каких-либо клинических признаков бронхиальной обструкции нет, в легких выслушивается чистое везикулярное дыхание.

Очень трудным бывает проведение дифференциального диагноза БА с рецидивирующей эмболией легочных сосудов, особенно у молодых женщин, принимающих контрацептивы. В таких случаях назначают бронхолитики и антикоагулянты, отменяют контрацептивы.

Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухоли /карциноид кишечника или бронха/, узелковый периартериит, системные васкулиты, эозинофильные пневмонии, экзогенный аллергический альвеолит, при которых дифференциальная диагностика затруднена и требует всестороннего тщательного обследования.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозным осложнением БА является астматический статус - тяжелый затяжной некупирующийся приступ, характеризующийся выраженной стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарастающей дыхательной недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов и формированием резистентности к симпатомиметикам. Очень часто развитию астматического статуса способствует передозировка симпатомиметиков, когда в организме в повышенных количествах образуются промежуточные продукты их метаболизма с бета-адреноблокирующим эффектом. Иногда развитие статуса провоцирует быстрая или нерациональная отмена глюкокоритикоидных препаратов, новый контакт с массивной дозой аллергена, введение бета-адреноблокатора.

В развитии астматического статуса выделяют 3 стадии /таблица 8/.