- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
1. Этиотропное лечение
- Антибактериальные средства, антитоксин /при дифтерийном
миокардите/, санация инфекционных очагов;
- Противовирусное лечение /эффективность применения
интерферона и его производных невысока/;
2. Патогенетическое лечение:
- Нестероидные противовоспалительные средств /салицилаты,
индометацин, вольтарен, сулиндак/;
- Стероидные гормоны /только при тяжелом течении /
- Иммуномодуляторы /левамизол, нуклеинат натрия,
производные тимуса/;
3. Симптоматическое лечение:
- Лечение нарушенных функций миокарда /сердечные
гликозиды, антиаритмические средства, мочегонные,
средства метаболического воздействия/.
Этиотропная терапия наиболее эффективна при инфекционных миокардитах. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики и проводят санацию очагов инфекции. Лечение при вирусной инфекции до настоящего времени нельзя признать успешным, так эффективность существующих противовирусных препаратов /интерферона/ при миокардитах невелика.
В качестве средств патогенетической терапии чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства: индометацин или диклофенак /по 75-150 мг в сутки/, которые по силе противовоспалительного эффекта в указанных дозах приближаются к глюкокортикоидам. Реже применяются менее эффективные ибупрофен /600 мг в сутки/ или ацетилсалициловая кислота /до 3-4 г в сутки/. Нестероидные противовоспалительные средства обычно назначаются в течение 5-6 недель и с учетом их ульцерогенного эффекта принимаются после еды, нередко - в сочетании с антацидными препаратами. Иногда дополнительно или в качестве самостоятельной терапии /хотя их эффеективность вызывает сомнения/ используются производные аминохинолинового ряда - делагил /плаквенил/ в суточной дозе 0,25-0,5 г. Хинолиновые препараты дают эффект не менее чем через 2-3 недели от начала лечения и применяются длительно, месяцами, а при рецидивирующем течении - до 1 года непрерывного приема. Длительный прием этих препаратов может сопровождаться изменениями со стороны глазного дна и отложениями пигмента в роговице глаза.
При тяжелом течении миокардитов, примерно у 10% больных используются кортикостероидные препараты. Их эффективность особенно четко проявляется при аллергических миокардитах в сочетании с другими аллергическими синдромами - артритом, дерматитом, васкулитом, эозинофильным легочным инфильтратом. Начальная доза преднизолона обычно составляет 1 мг/кг/сутки, с постепенным снижением дозы вплоть /в зависимости от активности воспаления/ до полной отмены и переходом на прием делагила. Показанием для назначения кортикостероидов является также тяжелое поражение миокарда, проявляющееся кардиомегалией и рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью.
По поводу эффективности иммуномодулирующих препартов однозначного мнения нет. В любом случае иммунокорригирующую терапию можно начинать только после развернутого иммунологического обследования, включая чувствительность к иммуномодуляторам in vitro. При соответствующих показаниях влияние на иммунную фазу воспаления можно осуществлять назначением левамизола/по 150 мг в день 2 дня подряд с интервалами в 5-7 дней/, повышающего функциональную активность Т-лимфоцитов и снижающего аутоантителообразование или других препаратов /нуклеинат натрия, препараты тимуса/.
Из средств, воздействующих на метаболизм миокарда, применяются такие препараты, как рибоксин и оротат калия, анаболические стероиды, кокарбоксилаза.
При развитии выраженной недостаточности кровообращения показана постепенная дигитализация малыми дозами сердечных гликозидов /дигоксин, изоланид/. Одновременно назначаются препараты калия /панангин, аспаркам/ в сочетании с верошпироном или другими диуретиками. В случаях рефрактерной недостаточности кровообращения используются периферические вазодилататоры - нитраты пролонгированного действия /нитросорбид по 20 мг 3-4 раза в день/, молсидомин /корватон/ по 4 мг 4-6 раз в день. При конкретных нарушениях ритма показано назначение соответствующих антиаритмических средств /амиодарона, бета-адреноблокаторов, верапамила, ритмилена и др./. Лечение миокардитов должно быть достаточно длительным, с назначением постельного режима на 1-2 месяца и последующим постепенным восстановлением физической активности.
КАРДИОМИОПАТИИ
Еще одна группа некоронарогенных поражений миокарда, наиболее тяжелая из всех как в плане диагностики и клинических проявлений, так и в плане лечения, - это кардиомиопатии.
По предложению W.Brigden /1957/ и J.Goodwin /1961/, под термином “кардиомиопатии” следует рассматривать самостоятельные первичные формы поражения сердца неясной или спорной этиологии с прогрессирующим неблагоприятным течением, которые не могут быть отнесены к миокардиту и миокардиодистрофии и не являются следствием артериальной гипертензии, врожденных заболеваний, поражений клапанов, венечных артерий, перикарда.
Согласно принятому ВОЗ /1983/ определению, кардиомиопатии - это невоспалительные некоронарогенные заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, которые разделяются на 3 формы: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную /последняя в Европе практически не встречается/. Каждая из этих форм является самостоятельным заболеванием.
Частота дилатационных кардиомиопатий в Западном полушарии - 7-10 случаев на 100000 населения в год. В слаборазвитых странах этот уровень значительно выше и в некоторых из них достигает 30% и более всех смертей в результате заболеваний сердца. Классификация кардиомиопатий представлена в таблице 9.
Таблица 9
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ
1.Дилатационная /застойная/ кардиомиопатия: характеризуется расширением полостей левого и/или правого желудочков с нарушением их систолической функции и выраженной застойной сердечной недостаточностью;
2.Гипертрофическая кардиомиопатия: характеризуется первичной гипертрофией кардиомиоцитов, не связанной с усиленной работой сердца и анатомически проявляется ассиметрической или концентрической гипертрофией левого желудочка /чаще гипертрофируется перегородка, чем свободная стенка/, с обструкцией путей оттока или без нее, при обычно не расширенной полости левого желудочка;
3.Рестриктивная кардиомиопатия: особая редкая форма поражения миокарда, характеризующаяся снижением растяжимости миокарда, уменьшением наполнения левого желудочка и снижением сердечного выброса. К ней относятся эндокардиальный фиброз, распространенный в тропических регионах, фиброэластоз эндокарда, встречающийся у новорожденных и маленьких детей, а также эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит Леффлера.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез кардиомиопатий до настоящего времени окончательно не ясны, однако большинство исследователей ведущую роль в их возникновении придают генетическим факторам. Описана так называемая “семейная кардиомиопатия” /J.Evans, 1949/, наследуемая по аутосомно-доминантному типу в трех поколениях. У 75% больных гипертрофической кардиомиопатией вдвое чаще, чем в общей популяции, выявляется генетический маркер - антиген DR4 системы HLA, а наследственный характер прослеживается более, чем у 50% больных. В отдельных случаях установлена связь гипертрофической кардиомиопатии с семейной атаксией Фридрейха и нейрофиброматозом.
Предполагается, что наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к возникновению дилатационной кардиомиопатии, является вирусная инфекция, беременность и послеродовый период, наследственная предрасположенность /примерно у 10% больных/. В качестве одного из этиологических факторов дилатационной кардиомиопатии также рассматривается алкоголь. Считается, что алкогольная миокардиодистрофия склонна в трансформацию в дилатационную кардиомиопатию.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина кардиомиопатий очень сходна с симптоматикой миокардитов, поэтому прижизненная дифференциальная диагностика этих состояний весьма затруднена.
При дилатацитонной кардиомиопатии /ДКМП/ основными клиническими признаками /Таблица 10/ являются: кардиомегалия, упорная и резистентная к терапии застойная сердечная недостаточность, а также разнообразные ранние нарушения ритма и проводимости /от желудочковых и предсердных аритмий до сложно сочетающихся нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Нередко дилатационная кардиомиопатия проявляется внезапной тромбоэмболией, причиной которой служат тромбофлебиты, пристеночные внутрисердечные тромбозы.
Таблица 10
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДКМП