- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
I. Ранние
- ТАХИКАРДИЯ /компенсаторный механизм на ранних
этапах/
- ОДЫШКА /требует уточнения характера/
II. Более поздние
- ЦИАНОЗ
- ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ
- УВЕЛИЧЕННАЯ, БОЛЕЗНЕННАЯ ПЕЧЕНЬ
- ОРТОПНОЭ
- ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ
- НАБУХАНИЕ ВЕН ШЕИ
- АНАСАРКА /асцит, гидроторакс, выраженные отеки в
подкожной клетчатке и на теле/
- КАХЕКСИЯ
Первыми клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности являются тахикардия и одышка при нагрузке.
Тахикардия обусловлена повышением функции симпатической нервной системы и рефлексом Бейнбриджа и на ранних этапах является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормальной насосной функции сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности тахикардия утрачивает свои защитные компенсаторные свойства, становится постоянной и истощает миокард.
Одним из классических признаков сердечной недостаточности является одышка. Одышка - ощущение затрудненного, неполноценного дыхания, чувство нехватки воздуха. Она зачительно раньше субъективно ощущается пациентом, чем диагностируется объективно врачом в виде учащенного дыхания с поверхностными или углубленными дыхательными движениями. Однако следует помнить, что одышка и ее крайняя степень - удушье, могут быть симптомами не только сердечно-сосудистых, но и многих других заболеваний. Причиной одышки является накопление недоокисленных продуктов в крови, нарушение диффузии кислорода в легких и раздражение дыхательного центра. Иногда одышка сочетается с кашлем при физической нагрузке или по ночам, возникающим вследствие венозного застоя в бронхах, реже наблюдается кровохарканье.
При осмотре обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов - цианоз, обусловленный повышением концентрации восстановленного гемоглобина. При сердечной недостаточности цианоз “холодный”, в отличие от “теплого” цианоза при дыхательной недостаточности.
На более поздних этапах клинические проявления зависят от преобладания нарушений гемодинамики левого или правого желудочка. При преимущественном нарушении сократительной функции левого желудочка в нижних отделах легких могут выслушиваться “застойные” влажные хрипы, появляться приступы сердечной астмы, нередко заканчивающиеся переходом в альвеолярный отек легких.
При преимущественно правожелудочковой недостаточности первым клиническим признаком застоя служит увеличение печени, затем появляются отеки на ногах, а в последствии жидкость может скапливаться не только в подкожной клетчатке, но и в полостях организма с развитием анасарки. Появление увеличенной печени свидетельствует о переходе сердечной недостаточности во 2-ю стадию. Болезненность печени при пальпации связана с растяжением глиссоновой капсулы. При прогрессировании заболевания край печени уплотняется и заостряется, что свидетельствует о развитии кардиального цирроза печени и перехода сердечной недостаточности в третью стадию.
Отеки на ранних стадиях сердечной недостаточности могут быть скрытыми, поскольку задержка даже 5 л жидкости в организме клинически может не обнаруживаться. В патогенезе отеков большое значение имеет повышенное гидростатическое давление в венах большого круга кровообращения, задержка в организме жидкости и натрия, повышение проницаемости капилляров.
На поздних стадиях развития сердечной недостаточности из-за снижения почечного кровотока нарушается функция почек. Это проявляется снижением диуреза, никтурией, повышением относительной плотности мочи, появлением в ней белка и эритроцитов.
В терминальной стадии сердечной недостаточности глубокая гипоксическая дистрофия развивается во всех органах, нарушается белковый и электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие, наступает кахексия.
Основные диагностические критерии сердечной недостаточности представлены в таблице 12. Наряду с клиническими признаками, которые являются основными диагностическими критериями, дополнительные сведения в пользу сердечной недостаточности можно получить при рентгеноскопии сердца и крупных сосудов, а также ЭхоКГ.
Следует сказать, что в настоящее время ЭхоКГ является одним из основных методов диагностики сердечной недостаточности, в том числе ее ранних стадий, когда клинические проявления не выражены или сомнительны. Так, в зависимости от величины фракции выброса /ФВ/, отражающей дисфункцию левого желудочка, диагностируют степень выраженности СН. При ФВ > 45% середчная недостаточность отсутствует, при ФВ 35-45% диагностируют легкую степень, 25-35% - средней тяжести и менее 25% - тяжелую степень.
Какая же стадия недостаточности кровообращения у нашего больного? Поскольку имеются признаки бивентрикулярной недостаточности /кардиальная астма, застойные хрипы в легких/, а печень значительно увеличена /на 6-8 см выступает из-под реберного края/ и болезненна, имеются периферические отеки, то в данном случае можно говорить о недостаточности кровообращения IIБ ст. Таким образом, полностью диагноз можно сформулировать следующим образом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, 4 ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК IIБ ст. Острая левожелудочковая недостаточность /отек легких/.
Таблица 12
ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
- одышка при физической нагрузке /на ранних стадиях/ и в покое
- тахикардия, нарушения ритма сердца
- застойный хрипы в легких
- цианоз
- увеличение печени
- периферические отеки
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- увеличение размеров сердца и магистральных сосудов в зависимости от основного заболевания
- признаки застоя в легких
ЭКГ: различные изменения в зависимости от основного заболевания /мерцательная аритмия и другие нарушения ритма и проводимости, патологический зубец Q, изменения сегмента ST и зубца Т, гипертрофия левого желудочка, низкий вольтах/
ЭхоКГ:
- признаки основного заболевания /ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии и т.д./
- признаки нарушенной гемодинамики /увеличение полостей сердца, регургитация при относительной недостаточности/
- снижение общей сократимости желудочков /уменьшение ударного объема сердца, сердечного индекса, фракции выброса и т.д./ и/или снижение диастолической функции желудочков.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Основные осложнения сердечной недостаточности представлены в таблице 13.
Таблица 13 ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
* Нарушения ритма сердца /чаще всего мерцательная аритмия/
* Отек легких
* Застойная пневмония
* Тромбоэмболии большого и малого круга кровообращения
* Внезапная смерть
* Кардиальный цирроз печени
* Хроническая почечная недостаточность /застойная почка/
* Нарушения мозгового кровообращения
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы и методы лечения сердечной недостаточности представлены в таблицах 14 и 15. На тактику и выбор лечения хронической сердечной недостаточности влияют такие факторы, как: 1/.характер основного заболевания; 2/.сопутствующие состояния и осложнения /нарушения ритма, анемия, гипоксия и т.д./; 3/.выраженность недостаточности кровообращения; 4/.характер нарушений гемодинамики.
Таблица 14
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
* Выявление и устранение провоцирующих факторов /в
том числе некоторых лекарственных средств, алкоголя/
* Нормализация сердечного выброса
* Борьба с повышенной задержкой жидкости в организме
/воздействие на почечное звено/
* Снижение периферического сосудистого тонуса
* Снижение смпато-адреналовых влияний на сердце
* Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда
Немедикаментозному лечению сердечной недостаточности следует уделять очень большое внимание. Большое значение имеют санитарно-просветительные беседы с больным, объяснение ему причины возникновения СН, симптомов, свидетельствующих о ее прогрессировании, общего плана лечения, необходимости полного отказа от курения, ограничения приема соли и алкоголя, необходимости ежедневного контроля за весом, информация членов семьи о возможности внезапной смерти больного.
К обязательным компонентам немедикаментозного лечения относят: физический и психический покой, нормализация сна, низкосолевую диету /ни в коем случае количество соли не должно превышать 3 г в сутки/, при избыточном весе - низкокалорийную диету, а при сочетании с ИБС - гипохолестеринемическую диету. В случаях лечения салуретиками, в диету следует включать продукты, богатые калием. Желательно, чтобы больной бросил пить, в любом случае ежедневная доза спиртного не должна превышать 30 г алкоголя. Следует избегать резких перепадов температур, повышенной влажности и пронизывающего ветра. Крайне нежелательны для больного любые простудные заболевания или пневмония.
Таблица 15
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ