- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Таблица
4
ПРИЧИНЫ
ЛЕГОЧНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИ МИТРАЛЬНОМ
СТЕНОЗЕ
1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
Вследствие пассивной ретроградной передачи повышенного давления в левом
предсердии на легочные вены, а затем и капилляры, возникает легочная гипертензия и повышается давление в легочной артерии /Таблица 4/. Критический уровень давления в легочных капиллярах - 30 мм рт.ст. При его превышении создается опасность просачивания жидкости в альвеолы и развитие отека легких. На данном этапе в результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен включается еще один защитный компенсаторный механизм - рефлекторное сужение артериол малого круга, что носит название рефлекса Китаева. Активное сужение артериол может увеличивать уже имеющуюся легочную гипертензию до 150-180 мм рт.ст. /вместо 30 мм рт.ст. в норме/. Градиент давления между легочной артерией и левым предсердием резко увеличивается, однако левое предсердие и легочные капилляры оказываются защищенными от избыточного наполнения кровью. Длительный спазм легочных артериол постепенно приводит к их склерозированию, сопутствующим изменениям в легочной ткани и недостаточности кровообращения в малом круге. Высокая легочная гипертензия приводит к значительной гипертрофии, последующей дилатации правого желудочка и расширению легочной артерии с постепенным формированием относительной недостаточности ее клапанов. При исчерпывании компенсаторных возможностей правого желудочка наступает его тоногенная дилатация и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Итогом вышеуказанных гемодинамических нарушений является декомпенсация кровообращения в большом круге.
КЛИНИКА
При нерезком стенозе /уменьшении площади отверстия до 2,5-2 кв.см./ жалобы могут отсутствовать и физическая активность больных существенно не ограничена. Первыми жалобами, свидетельствующими о пассивной легочной гипертензии, являются одышка и кашель с небольшим количеством мокроты, а также сердцебиение и повышенная утомляемость. Причины пассивной легочной гипертензии представлены в таблице 4. При дальнейшем сужении митрального отверстия и увеличении легочной гипертензии могут появляться кровохарканье и приступы сердечной астмы, что и наблюдалось у нашей больной. Редко первыми проявлениями митрального стеноза являются отек легких, тромбоэмболические осложнения или мерцательная аритмия. Кардиалгии возникают примерно у 10% больных. Их появление связывают со сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием, недостаточным кровоснабжением гипертрофированного правого желудочка и его давлением на переднюю грудную клетку.
Характерные проявления митрального стеноза представлены в таблице 5.
Таблица 5
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
- Одышка и кашель
- Приступы сердечной астмы, отек легких
- Кровохарканье
- Акроцианоз, facies mitralis
- Кардиалгии /только у 10% больных/, тахикардия
- Pulsus differens
- Увеличение границ сердца вверх /за счет левого предсердия/ и вправо /за счет правых отделов/
- Диастолическое дрожание грудной стенки /"кошачье мурлыканье"/
- Аускультативные данные: "ритм перепела" /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум Грэхема-Стила /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной гипертензии/.
Характерным внешним признаком выраженного митрального стеноза является акроцианоз и так называемое facies mitralis - цианотический румянец на щеках. В случае возникновения порока в молодом возрасте, гипертрофированный правый желудочек может деформировать переднюю грудную клетку с развитием “сердечного горба”. Характерны тахикардия, а в выраженных случаях - мерцательная аритмия и pulsus differens /cимптом Попова-Савельева/ - ослабление пульса на левой руке за счет сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Именно этот симптом выявляется и у нашей пациентки. Артериальное давление, как правило, остается в пределах нормальных цифр. При пальпации в области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание грудной клетки /"кошачье мурлыканье"/ - своеобразное пальпаторное ощущение шума, возникающего при прохождении крови через суженое митральное отверстие. Если установить основание ладони на область верхушки, а кончики пальцев - подключичную область, можно определить симптом “двух молоточков” - последовательное ощущение усиленного 1 тона над верхушкой и пульсации легочной артерии во 2-3 межреберье слева от грудины.
Таблица
6
АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ
ПРИЗНАКИ
МИТРАЛЬНОГО
СТЕНОЗА
* Диастолический
шум на верхушке
/протодиастолический
или
пресистолический/
* Хлопающий 1
тон на верхушке
* Щелчок открытия
митрального
клапана
/удвоение 2 тона на верхушке/
* Акцент 2 тона
на легочной артерии
Аускультативная картина /таблица 6/ очень характерна и обладает высокой диагностической ценностью. Над верхушкой сердца выслушивается усиленный, хлопающий 1 тон, возникающий в результате ускоренного сокращения недостаточно наполненного левого желудочка и более быстрого смыкания фиброзированных створок митрального клапана. После 2-го тона выслушивается щелчок открытия митрального клапана, возникающий в результате колебания резко открывающихся створок под воздействием поступающей под высоким давлением крови из левого предсердия. Чем больше степень стеноза и давления в левом предсердии, тем раньше открывается митральный клапан и звук открытия выслушивается ближе к 2-му тону. Он обычно отстоит от 2-го тона на 0,04-0,12 с. Следующий признак - диастолический шум, который может звучать по-разному в зависимости от степени порока. В типичных случаях он имеет пресистолическое усиление, возникающее из-за ускорения кровотока через стенозированное отверстие под воздействием систолы предсердий. Вышеописанные аускультативные феномены /диастолический шум с пресистолическим усилением, хлопающий 1 тон на верхушке, щелчок открытия митрального клапана/ вместе образуют своеобразную мелодию, получившую название “ритм перепела”. К дополнительным аускультативным признакам являются акцент 2-го тона и убывающий диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, отражающий относительную недостаточность ее клапанов в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка, наступившей вследствие высокой легочной гипертензии. При появлении мерцательной аритмии, аускультативная картина резко меняется и становится не характерной для того или иного порока сердца. Поэтому мерцательную аритмию иногда и называют бредом сердца /delirium cordis/.
Итак, такой подробный анализ клинической картины заболевания у представленной пациентки позволяет сделать предварительный вывод, что у нее имеются все классические признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
Для подтверждения предварительного диагноза, уточнения степени выраженности стеноза, проведения окончательной дифференциальной диагностики и определения тактики лечения, необходимо провести ряд инструментальных исследований, которые /таблица 7/ позволят верифицировать диагноз.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
- ЭКГ /P-mitrale - расширенный двугорбый зубец Р в I,II отведениях/;
- ФКГ/графическая регистрация аускультативных проявлений, удлинение интервала Q-1 тон свыше 0,07 с;
- Рентгенологическое исследование сердца /сглаживание талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения дуги легочной артерии, увеличения правых камер сердца; отклонение контрастированного пищевода назад по дуге малого радиуса/;
- Эхо-КГ /однонаправленное движение обеих створок митрального клапана - патогномоничный признак, увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка/
При ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия - расширенный двугорбый зубец Р в I, II отведении /Р-mitrale/ и правого желудочка, различные нарушения ритма. ФКГ графически отображает аускультативные проявления, интервал Q-1 тон удлиняется свыше 0,07 с /что свидетельствует о запаздывании закрытия митрального клапана в связи с повышенным давлением в левом предсердии/. На ФКГ также регистрируется звук открытия митрального клапана - OS /opening snap/. Чем короче интервал 2 тон-OS /он находится в пределах 0,06-0,12 с/, тем более выражен митральный стеноз.
При рентгенологическом исследовании выявляется сглаживание талии сердца за счет увеличенного левого предсердия, расширения дуги легочной артерии и увеличения правых отделов сердца. При контрастировании пищевода бариевой взвесью - пищевод отклоняется по дуге малого радиуса /до 6 см/.
Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, при которой обнаруживается патогномоничный признак стеноза - однонаправленное движение обеих створок митрального клапана, а также его кальциноз и ограничение подвижности, увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка.
Вернемся вновь к нашей пациентке и представим некоторые данные дополнительных исследований. Данные ЭКГ: ритм синусовый правильный, правограмма, интервал PQ- 0,20, зубец Р в отведениях I,II, aVL зазубрен, уширен. При ФКГ: регистрируется OS - щелчок открытия митрального клапана, интервал Q-1 тон более 0,07 сек. Рентгеноскопия: корни легких застойно расширены, сердце митральной конфигурации, контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Как видите, данные рентгенологического исследования легких позволяют исключить такие возможные причины наблюдавшегося у больной кровохарканья, как туберкулез, рак легкого и бронхоэктатическая болезнь.
Общий анализ крови: Эр.-4,0х1012/л, Нв - 140 г/л, лейк.-6,8х109/л, СОЭ - 22 мм/час. Ревмопробы: сиаловые кислоты - 0,220; общ.белкок - 80 г/л, альб.-46%, глоб.-54%, альфа-1- 6%, альфа-2- 12%, бета - 13%, гамма - 23%; С-реактивный белок +. Эти данные /диспротеинемия, гиперальфа-2- и гамма-глобулинемия, повышенный уровень сиаловых кислот и С-реактивного белка/ свидетельствуют о том, что у больной имеется активный воспалительный процесс /1 степень активности/.
Таким образом, с учетом всех вышеприведенных данных можно подтвердить диагноз: Ревматизм, а/ф, 1 ст. активности, вялотекущий эндомиокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность кровообращения ПА ст.
Насколько опасен такой диагноз и к чему это может привести? Опасен, в первую очередь, своими осложнениями, которые представлены в таблице 8.
Таблица 8 ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА